整形外科

「神戸市立医療センター整形外科専門研修プログラム」では、当院が基幹施設 となり、神戸市立医療センター西市民病院、西神戸医療センターが連携施設となります。これら3病院に加えて、独立行政法人国立病院機構姫路医療センター、兵庫県立尼崎総合医療センター、公立豊岡病院組合立豊岡病院、社会医療法人神鋼記念会神鋼記念病院、京都大学が連携施設として本プログラムに参加します。

当科は外傷を含めた急性期疾患と慢性疾患を数多く手掛けております。どの症例も専攻医と各分野担当医が共同で担当し、豊富な経験を積むことが可能です。

2022年6月3日に専門研修プログラム説明会を予定しています。

2017年専攻医手術執刀実績の紹介

整形外科研修についての専攻医の感想

専攻医A

3次救急ならではの多発外傷を体験できます。また人工関節や脊椎などの慢性疾患の経験もつめバランスよく成長できると感じます。

専攻医B

それぞれの専門に精通されたスタッフの先生方に手厚く指導いただき重症な症例をたくさん経験でき、恵まれた環境であると実感しています。困難な症例もありますが、同期にも恵まれ励みにしながら充実した日々を過ごしております。学会や講演会などにも積極的に参加させていただき貴重な経験をさせて頂いております。今後も引き続き精進し、地に足をつけて研修を行いたいと思います。

専攻医C

当院では上級医のバックアップの元、急性期から慢性期まで幅広く数多くの症例を経験することができます。特に外傷は部位を問わず、また複雑なケースも多く、単純な手技だけでなく、しっかりと術前計画を立てる鍛錬にもなり、研修としては非常に価値の高い症例が多いと思います。また人工関節手術に関しても、早期から執刀に携わることができ、インプラント設置やセメント手技について経験を積むことができます。術後管理についても、主治医として責任ある立場で行う必要があり、総合的に患者さんと関わっていることを実感できます。そのため整形外科はもちろん、そのほかの科についての知識もある程度は更新していく必要があり、少し負担はあるかもしれませんが医師として総合的に成長できる環境にあると思います。当直や待機当番は上級医の先生も平等にこなしていただけるので、休日を自分の時間にあてることも可能ですし、セミナーや学会への参加もさせていただきやすい環境です。座学も実技も高いレベルで学ぶことが出来る、そういう環境で研修をさせていただいていますことを、安田部長をはじめ上級医のスタッフの先生方に感謝の気持ちでいっぱいです。

専攻医D

私は平成27年10月に赴任をしてまいりました。当院での専門研修はまだ5か月程度と短いですが、当院での研修の特徴を2点ほど書かせていただきたいと思います。

まず一つ目は様々な外傷に触れることができる点です。当院は救急診療に重点を置いているためさまざまな外傷症例を担当することになります。これまで勤務してきた病院で一通りの外傷は経験したつもりでしたが、経験したことのない症例や治療に難渋する症例が多くありました。

二つ目としては様々な専門分野について学べる点です。神戸市を始め周辺地域から様々な症例が紹介されてきます。例えばこの5か月の研修でTHAを15例ほどの執刀経験をさせていただきました。その中には、CDHやChiari術後などの一筋縄ではいかない症例が多く、今後に生かすことのできる治療経験を積むことができています。

なお、これらを可能とするのは各分野のエキスパートが揃っており、指導、バックアップをして下さるからです。このような環境で専門研修ができることは素晴らしいことだと思っております。以上、簡単ではありますが当院での専門研修の特徴について書かせていただきました。

変形性股関節症、大腿骨頭壊死症、臼蓋形成不全症、股関節唇損傷などに対して、手術を行っております。
変形性股関節症、大腿骨頭壊死症に対する人工股関節置換術により、股関節の痛みを軽減することで、より自由な活動や運動が可能となります。また、足の長さに左右差がある場合左右の長さをほぼ揃えることができるので膝や腰の負担を減らすことができ、歩容（歩きぶり）もかなり改善されます。手術後は水泳やウォーキングはもちろん、ゴルフ、サイクリング、軽登山、テニスなどを楽しんでいる方もおられます。ただし、合併症として、術後の感染、脱臼があげられます。いずれもその発生率は1%程度ですが、その予防と対策に細心の気配りをしております。

臼蓋形成不全症に対して臼蓋形成術や寛骨臼回転骨切り術、大腿骨頭壊死症に対しては大腿骨頭回転骨切り術、股関節唇損傷に対しては股関節鏡手術も行っており、いずれも良い成績を上げております。

変形性股関節症

自分の骨を利用する手術

関節軟骨は自己修復能力が乏しいために、関節軟骨が変性しないで残存している場合と変性して磨耗している場合によって手術方法が異なってきます。関節軟骨が残っている場合には臼蓋形成術や寛骨臼回転骨切り術など自分の骨・関節を残す手術が主体となってきます。25歳までの若い人はそれ以上の年齢と比較して臼蓋形成術（棚形成術）において良い長期成績が得られることがわかりました。若年者では臼蓋形成術により股関節の適合が良くなります。しかし、軟骨の摩耗がある程度進んだ場合には行いません。25歳未満で関節軟骨が変性していない人に臼蓋形成術の適応があると考えています。一方、軟骨の変性が始まりかけた方でも、股関節を外に開くと関節適合性が改善する50歳頃までの人には寛骨臼回転骨切り術の適応があると考えています（図1）。いずれも入院期間は1-1ヶ月半で、軽作業復帰までは骨癒合が得られる術後3カ月程度は必要です。

人工股関節置換術

軟骨の変性が進んで磨耗してしまい股関節の動きが悪い場合や足の長さが短縮している場合には、人工股関節に置き換える手術が適応となります。入院期間は約2週間です。手術後リハビリを継続して行います。各人の生活環境や術前の状態にもよりますが、およそ1～2ヶ月で日常生活を送ることができるようになります。20代の方でも人工股関節置換術以外に機能を改善させる方法がない場合、80歳以上の人でも重篤な合併症がない場合には手術が可能で、厳密な年齢制限はありません。全診療科において優秀なスタッフがそろっていますので、様々な合併症を持っておられる方でも安心して手術を受けていただける体制を整えております。また、手術後に出血した血液を回収して患者さんに戻すことにより、手術前に自分の血液を貯血する必要もありません。手術は全身麻酔と持続硬膜外麻酔の併用で手術後2日間はほとんど痛みを感じないで過ごすことができます。リハビリテーションを担当する優秀な理学療法士が多く在籍するのも当施設の特徴です。手術翌日から立位・歩行訓練が始まります。基本的に土日も当番の理学療法士がリハビリを担当します。約2週間で杖歩行が可能となり、自宅に帰られる方もいますし、転院してリハビリを続けられる方もいます。お一人暮らしや日常生活の適応に時間がかかりそうな場合は、術前から連携病院に転院の予約を行います。

お一人お一人の股関節の状態に応じて、使用する人工関節を決定しております。

人工関節の術後も定期的に再診していただき、経過を観察させていただきます。

人工股関節再置換術（入れ替え手術）

人工関節と骨との結合部が緩んで、入れ替え手術が必要となるのは手術後20年で約20％です。最初の人工関節の手術とほとんど変わらない2週間の入院なので、患者さんへの負担は以前と比較しずいぶん軽減したと言えるでしょう。しかしながら再置換術は決して簡単な手術であるとは言えません。初回手術よりも患者さんの年齢が上がり、心肺機能悪化や様々な全身合併症が懸念されるほかに、骨脆弱性や骨欠損、筋肉の萎縮、初回手術からの瘢痕形成、解剖構造の変化などさまざまな困難・問題を解決しなければなりません。特に骨欠損により固定性が不十分になりやすいことは大きな問題です。私たちは骨欠損に対する同種骨移植に備えて院内にマイナス80℃の骨バンクを完備しています（図3）。人工関節センターと称する病院でも骨バンクがない施設もありますが、私たちが行う再置換術は多くの場合で骨バンクから同種骨移植を行います（図4）。たとえ患者さんがご高齢であっても当院は総合病院ですので集中治療室に専門の集中治療医が常在しており、かつ循環器・呼吸器など他科と連携してハイリスクの患者さんも受け入れることができます。再手術により元の生活に復帰することができますので、人工関節が緩んだら車椅子ということは絶対にありません。

膝関節については、変形性膝関節症・関節リウマチなどによる膝関節機能障害、スポーツ外傷などによる半月板損傷・前十字靱帯損傷等に対して、治療を行っております。

日本が高齢化社会に移行してきたのに伴いまして、変形性膝関節症で困っておられる患者さんは年々増加しています。変形性膝関節症、関節リウマチ、膝関節内骨壊死において、関節注射など薬物療法を行っても疼痛が悪化し、日常生活動作が困難になった場合には、人工膝関節置換術（TKA）、単顆型人工関節置換術（UKA）、高位脛骨骨切り術（HTO）などの手術を行います。

変形性膝関節症

膝関節の大腿骨、脛骨、膝蓋骨の表面を覆っている滑らかで弾力に富んだ関節軟骨に、加齢、肥満、外傷などをきっかけにして変性が起こり、少しずつ軟骨がすり減っていくことが原因で変形性膝関節症になります。膝を曲げたり伸ばしたりした時、歩いた時、階段の昇り降りの時に、痛みが生じ、膝の曲げ伸ばしがしづらくなってきます。次第に膝関節の機能が低下して日常生活動作が困難になり、関節が変形してきます。また、症状がひどい時には、関節内に水がたまることもあります。また、関節リウマチでも膝関節の軟骨、骨が炎症でこわされて、痛み、変形、機能障害が起こり、日常生活動作に支障が出ます。

人工膝関節置換術

変形性膝関節症に対しては、大腿四頭筋訓練などの運動療法、湿布や塗り薬等の外用剤、消炎鎮痛剤の内服や、ヒアルロン酸の関節内注射などの、保存的な手術をしない治療を先ず行います。それでも膝関節機能障害が改善しない場合、人工膝関節置換術（TKA）を行います。関節リウマチによる機能障害が大きい場合にも、TKAを行います。TKAとは、関節のこわれてしまった部分を取りのぞき、人工の関節に置きかえる手術です。関節の痛みの原因となるものをすべて取りのぞくので、痛みをとる効果が大きい非常に優れた手術です。また、TKAにより、変形（Ｏ脚やＸ脚）が矯正されて、まっすぐな膝になります（図1、2）。ただ、TKAを受けていただいても、正座ができるほど膝を曲げることは困難ですが、正座以外の日常生活に問題はありません。ウォーキングやスイミング、平地の自転車走行等、軽い運動は可能です。ランニングやサッカー等の激しいスポーツはできません。

人工膝関節は、チタン合金、高分子ポリエチレン等の素材でできています。手術後、ＭＲＩ検査に支障をきたすことはありません。一度手術を行えば、ほとんどの場合、一生、人工膝関節を入れ替える必要はありません。

入院期間は約2週間です。手術後リハビリを継続して行います。2～3ヶ月で普通に日常生活を送ることができるようになります。80歳以上でも重篤な合併症がなければ手術は可能で、厳密な年齢制限はありません。全診療科において優秀なスタッフがそろっていますので、様々な合併症を持っておられる方でも手術を受けていただける体制を整えております。また、手術中に止血剤を使うため、輸血をする可能性は3パーセント未満です。手術は全身麻酔とブロック注射の併用で手術後2日間はあまり痛みを感じないで過ごすことができます。手術は２～3時間程度で済み、手術翌日から歩行訓練が始まって、手術後3日目に車いすで自らトイレに行くことができるようになります。2週間で杖歩行が可能となります。手術後2週間でリハビリ目的のためリハビリ病院に転院になります。リハビリ病院で約1月のリハビリ治療（歩行訓練、下肢筋力訓練、膝可動域訓練）を行い退院となります。

高位脛骨骨切術（HTO）

年齢の比較的若い方でO脚変形がある人や膝関節内骨壊死の方、活動的な方やスポーツや重作業をする人は、高位脛骨骨切り術をすすめます。TKAと異なり、術後に重作業やスポーツが可能です。O脚のために膝関節内側にかかる負担を、脛骨を骨切りすることによってO脚を矯正して内側の負担を減少する手術です。脛骨近位の内側をくさび型に開くように骨切りし、そこに人工骨を移植しチタン合金のプレートとネジで固定します。脛骨の骨切りによって、O脚を正常なX脚に矯正します。術後翌日より車いす移動は可能です。術後2週間ほどで全荷重歩行が開始となり、約3週間でステッキ歩行にて退院となります。ハイキングやゴルフなど軽い運動３～４か月、重作業やランニング等のスポーツの完全復帰は、９～１２か月後より可能です。固定金具は術後約1年で抜去します(図3)。

単顆型人工膝関節置換術（UKA）

膝関節骨壊死や内側のみの変形膝に対しては、単顆型人工膝関節置換術を行います（図4）。内側だけ人工関節に置換するため、TKAと比べて傷は小さくてすみ、術後の疼痛も軽度です。良好な術後成績や、術後のリハビリはTKAと同様です。術後可能な運動もTAKと同様です。

半月板損傷

半月板は大腿骨と脛骨の間にある線維性組織で、内側半月板はC状、外側半月板は半環形状をしています。膝関節の荷重の分散、支持安定機能、関節運動に関わっています。半月板損傷は、スポーツを含めて身体活動が盛んな10歳代後半から20歳代によく起こります。サッカーやバスケットボールなどでバランスをくずした動作のときに半月板が損傷されることが多いです。40才以降では、特に外傷がなくても、加齢による半月板の変性があると断裂をきたすこともあります。

半月板は、レントゲン写真には写りません。そのため、半月板損傷の診断をつけるためには、ＭＲＩ検査が必要になります。ＭＲＩ検査は、体に害はなく、痛みも伴いません。ＭＲＩ検査で半月板や靭帯の状態を知ることが出来ます。

半月板損傷に対しては、まずは、鎮痛薬、外用剤、関節内注射等で経過をみます。それでも疼痛が改善しない場合や、MRIで断裂の顕著な場合は、関節鏡手術を行います。カメラを関節に入れて手術を行いますので、傷は小さくてすみます。半月板損傷は、断裂のタイプによって、縫合できない場合は切除術、縫合が可能な場合は縫合術を行います。

手術は、腰椎麻酔（下半身麻酔）で行います。切除術を行った場合は、入院は2～4日程度で、翌日より歩行が可能で、重作業復帰は、2～3カ月程度です。縫合術を行った場合は、入院は、1～2週間程度で3～4週間ほどのギプス固定が必要で、重作業復帰までには、４～6カ月程度です。

前十字靭帯損傷

膝のスポーツ外傷の中で頻度の高いものが、前十字靭帯損傷です。スポーツ中のジャンプの着地や踏み切り、急停止、急な方向転換などで起こります。また、ラグビー、柔道などコンタクトスポーツで、相手と接触して膝を捻ったときに発生することもあります。

前十字靱帯損傷の診断は、問診、診察所見、MRI検査で行います。

前十字靱帯損傷が生じた場合、放置しておくとスポーツ復帰がむずかしいだけでなく、膝くずれを反復し将来二次的に変形性関節症が発生してきます。そのため、手術で治療する場合が多いです。前十字靭帯は断裂部を縫合しても修復されません。当科では、膝屈筋腱（半腱様筋、薄筋）を用いた前十字靭帯再建術を関節鏡下で行っています。全身麻酔下で行い、入院期間は約1～2週間です。約４か月間でジョギングが可能となり、スポーツの完全復帰は、約8～12カ月後です（図5）。

脊椎の疾患は多岐にわたり、近年の脊椎外科手術の進歩とともに実際の治療法においても様々な選択肢があります。当院では正確な診断を行い、それに対する適切な治療法を選択することに重点をおいています。治療の原則は保存的治療であり、手足の運動障害や著しい疼痛などがない場合は、外来で薬物療法、神経ブロック治療、リハビリ治療などを行います（当院では外来リハビリが困難ですので適切な施設で行っていただきます）。しかし手術でなければ解決できない症状の場合には、手術治療を考慮することになります。

当院で行っている脊椎の手術は、加齢やリウマチなどの変性疾患に対する手術と、転落や交通事故など外傷に対する手術があります。癌の脊椎転移に関しても、早期の社会復帰や麻痺や痛みなどの症状緩和目的に手術治療を行っております。最適かつ安全な治療を行うために、当院ではコンピューターナビゲーションシステムを導入しており、頚椎インストゥルメンテーション手術や高度な脊柱変形症例においても正確なインプラントの設置が可能となっています（図1）。また高齢化社会とともに様々な合併症を持っている患者さんが増加しておりますが、当院では頚椎の手術や合併症の多い患者さんの手術の際は術後集中治療室で管理しており、安心して手術を受けていただくことが可能です。

当院では髄内腫瘍を除くほとんどの脊椎疾患を治療しておりますが、代表的な疾患は以下の通りです。

腰部脊柱管狭窄症

加齢により、腰の神経の通り道である脊柱管が狭くなった状態です（図2）。歩行や起立で下肢や腰がだるくなる、重くなるといった症状が出ます。典型的な症状として、間欠性跛行があります。間欠性跛行とは歩き初めてしばらくすると足が痛くなったりしびれや脱力のため歩けなくなり、しゃがんだり座ったりして休むとまた歩けるようになるという症状です。ひどくなると2〜3分の歩行も困難になることもあります。症状が強くなると、筋力の低下や、尿や便が出にくくなるなどの症状が出る事もあります。

診断には、CT、MRI, 脊髄造影や特定の神経を麻痺させる神経根ブロックなどがあります。また診断が難しい椎間孔狭窄や椎間孔外狭窄に対しては、3次元MRIや神経根ブロック、造影CTなどで正確な診断を行なっています。

保存的治療としては内服治療や、神経ブロック療法を行います。保存的治療を行なっても症状の改善が得られない場合には、手術が必要となる事があります。通常の脊柱管狭窄症のみの場合には、低侵襲手術である棘突起縦割法を用い、腰の筋肉のダメージを最小限に抑えるアプローチで顕微鏡下に行っています。皮膚切開は約4cmと小さく、通常翌日より歩行可能となります（図2）。 腰の骨にずれがある場合（腰椎すべり症）や、側弯を伴う場合、また椎間孔狭窄が疑われる場合には、脊椎の固定術を追加する場合があります。金属のインプラントを用い固定しますが、症例によっては経皮的椎弓根スクリューを用いることで低侵襲化を図っています（図3）

OLIF（オーリフ）：日本で普及しつつある低侵襲腰椎固定術で、側腹部から約5cmの皮膚切開で椎体間にケージを入れる手術を行なっています。変性側弯や脊柱のアライメント異常の矯正などに有効です（図3）。

腰椎椎間板ヘルニア

内服治療や神経ブロック治療で大体の症例は症状が改善します。筋力低下や著しい疼痛がある場合、早期の社会復帰が必要な場合には、手術療法が選択されます。約３−４cmの皮膚切開を用い、顕微鏡下ヘルニア摘出術を行っています。

頚椎症性脊髄症

頚椎（くび）で脊髄が圧迫されて起こる症状です。細かい手の動きができなくなり、歩行がしづらくなるなどの症状が出ます。

当院では症状、病態などによって手術法を選択しています。半数以上の方では頚の後方から神経の圧迫を取り除く椎弓形成術を行っています。椎弓を左右に開く両開き式を採用しています。術後早期よりカラー装着下で歩行可能となります。また脊髄の圧迫要素が前方にある場合には頚椎前方除圧固定術を行います（図4）。

頚椎周辺には脊髄だけでなく椎骨動脈などの大きな血管もあるため、細心の注意が必要となります。当院では必要に応じて術前に造影CTで血管評価を行い、術中はコンピューターナビゲーションシステムを用いて安全かつ正確な手術を行なっています。

頸椎の術後は集中治療室での全身管理が行われ、問題が無い事を確認した後に病棟へ帰るようにしています。

環軸椎亜脱臼・不安定症

関節リウマチなどで生じる事があり、頸椎の1番と２番の骨がずれてくる状態です。頭痛、しびれや歩行障害などが出現します。手術では１番と２番の骨を固定する手術（図5）や、頭蓋骨と頸椎を固定する手術を行います。

外傷に対する手術

脊椎の骨折や脱臼、さらにそれに伴う神経損傷（頚髄損傷や胸髄損傷など）に対する治療です。麻痺の程度や骨折の状態に応じて、緊急手術にも対応しています。手術が必要かどうかはエビデンスに基づいたスケーリングを用い、全身状態を含めて総合的に判断しています。特に高齢者の場合は術後の合併症を防ぐために早期離床が必要となるため、早期に強力な固定術をおこう事で早期リハビリテーションができるように心がけています（図6）。

転移性脊椎腫瘍に対する手術

癌などの悪性腫瘍が脊椎に転移することで、脊髄が圧迫されて麻痺が出現します。生命予後が長く、麻痺の進行が軽微である場合には脊髄の圧迫を解除し、固定する事で麻痺が改善される事が多いです。また、転移巣が単発である場合には、根知的治療を目的として腫瘍切除術を行うこともあります。

最小侵襲脊椎安定術（Minimally Invasive spine Stabilization : MISt）

脊椎の手術ではできる限り低侵襲な手術を目指し、早期の社会復帰、出血量の減少、術後疼痛の軽減を図るようにしています。当院ではMISt手術を通常の脊椎手術だけでなく、転移性脊椎腫瘍や脊椎外傷の手術にも応用しています。従来の切開手術に比べ、術中・術後の出血量が少ないことが証明されております。身体に対する負担が少ないために術後早期リハビリが可能です。

パソコンや携帯電話の発達した現代において手は日常生活に不可欠なものであり、手の機能が障害されれば、人間としての生活は大きく制限されることになります。また手は肩や肘関節の動きと連動して初めて役に立つため、手外科の診療において上肢全体の障害や疾患に対してバランスよく治療していくことが大切です。

手は、骨、軟骨、靱帯、腱、神経、血管、皮膚などの様々な組織が密集する解剖学的な構造のため、包丁で切ったといった一見単純に見える外傷でも近接する組織にまで損傷が及んでいることがあり、治療に際して専門的な知識とマイクロサージャリーなどの技術を要することも少なくありません。また肩や肘の診療において低侵襲でより正確な診断に基づいた治療を行うために、内視鏡技術はより大切になってきています。当院の上肢外科は一般手外科部門、マイクロ再建部門、肩肘スポーツ部門の３つを大きな柱と考え、統合的な治療を目指しています。当科で扱っている代表的な上肢外科疾患を紹介します。

手根管症候群

手関節掌側にある手根管という空間で正中神経が圧迫を受けることによって、指先にしびれを自覚するようになります。典型例では、夜間にしびれが強く目が覚めることが多くなり、進行すると母指の付け根の筋肉が痩せて細かい動作が困難になります。

治療としては、夜間装具など保存的治療をまず行いますが、効果がない場合や進行する場合は手根管での圧迫を取り除く手術（手根管開放術）を行います。

手術には直視下開放術と4 mm径の関節鏡を用いた鏡視下開放術の2通りがあり、患者様の希望により手術方法を決定しております。傷が比較的小さく術後の疼痛が少ないため、鏡視下治療を行う場合が多くなります（図１）。どちらの方法でも、局所麻酔で手術時間は10分から20分ほどですので、日帰り手術で受けていただくことが可能です。

橈骨遠位骨折

橈骨とは前腕（肘関節と手関節の間）にある2本の骨のうち親指側にある骨で、転倒し手をついた際手関節の近くで骨折を起こすこと多く、特に女性高齢者の骨粗鬆症の方に多い骨折です。骨折部の大きな転位を残すと、手関節の疼痛の原因となるばかりでなく、前腕の回内外制限など手関節以外の部位の機能障害の原因にもなり、また、外観上（見た目）も変形を残すことになります。治療法として、転位が少なければギプスなどによる固定を行いますが、大きな転位がある場合や、徒手整復しても不安定な骨折の場合は手術が必要です。近年健康寿命の意識の高まりにより高齢の患者様でも可能な限り本来の手関節の動きを損なわないように手術治療を選択することが多くなっています。手術は主に掌側ロッキングプレートを用いた内固定を行っています。近年開発されたロッキングプレートとはプレートとスクリューが一体となる構造により固定力が強く早期の社会復帰が可能となります（図２）。手術は伝達麻酔で（腕の付け根に注射する、手術を受ける上肢だけの麻酔）、手術時間は1時間程度です。1泊2日の入院で受けていただくことが可能で、皮膚切開も6cm程度で済みます。できるだけ早く社会生活に復帰していただくために、手術室の都合がつく限り数日以内の手術を計画するように心がけています。

切断指・マイクロサージャリー

1965年日本国内で母指の完全切断に対する再接着に世界で初めて成功してから、日本のマイクロサージャリーと手外科の技術は、海外では高い評価を受けております。切断された指の血流回復のために手術は緊急性を要し、また骨、腱、神経、血管、皮膚の複合損傷のため、専門的な知識と技術を必要とします。当院における初回再接着手術は1972年に行っていまして、すでに半世紀近い歴史を有しています。切断指治療は手術用顕微鏡などの医療設備のみならず、救急部や手術室、麻酔科の協力が不可欠です。これまで診療体制の変遷により受け入れ不可能な時代もありましたが、24時間体制で救急医療を実践するという当院本来の理念のもと現在は毎年約30件の切断指再接着を行い、兵庫県下のみならず他県からの患者様も可能な限り受けいれています（図３）。切断指のみならず遊離組織移植や末梢神経障害など顕微鏡を用いたマイクロサージャリーを含めると年間90件程度行っています。

肩関節内視鏡治療

近年肩関節外科において診断精度と治療成績の向上のために、内視鏡治療は必要不可欠なものとなってきています。内視鏡治療を行う主な疾患として、肩腱板断裂、肩関節脱臼(関節唇損傷)が挙げられます。

腱板断裂は肩関節の痛み、腕が上がらない等の症状をきたす疾患で、中年以降の方に多く発生します。腱板断裂が発生すると、肩の力が弱くなったり、洋服の着脱が困難になったり、痛みのために眠れなくなったりすることがあります。基本的にリハビリや注射など手術をしないで治癒を目指しますが、症状の程度や罹患期間に応じて手術を行うことがあります。術後固定リハビリを要しますが、三次元的に動きを必要とする肩関節の動きをなめらかにすることにより疼痛の改善を目指します。繰り返す肩関節脱臼に対する治療は、内視鏡による関節唇縫合術が標準となってきています。骨移植による前方制動術を行うこともありますが、可能な限り負担の少ない内視鏡治療で治療を行っています。

人工肩関節治療

これまでの人工肩関節は解剖学的な構造を維持していかに肩特有の３次元の立体運動を再現するかがテーマでしたが、２０１４年に反転型人工関節が本邦で認可され治療の変遷が起こっています。適応は再建がより困難な高齢者に限られますが、大きな腱板の断裂を伴う変形性肩関節症や骨接合が困難な粉砕した上腕骨骨折に対してまずまずの成績が出せるようになりました。当院では内視鏡治療優先でできるだけ関節を温存するように心がけていますが、最終手段として反転型人工関節置換も行っています（図４）。

関節リウマチにより関節が破壊されますと、疼痛、腫脹、機能障害が起こってきます。関節の機能を回復させるために、手術が必要となる場合があります。

股関節

股関節破壊に伴う拘縮と強直、大腿骨頭壊死もしくはその類似病変、大腿骨頸部疲労骨折、臼蓋底突出症などがあります。関節リウマチのために股関節病変が生ずると歩行能力が著しく低下しますので、股関節痛と機能障害の改善のために人工股関節置換術が必要になります。しかし、関節リウマチの骨質は不良で軟部組織ももろいために、正確な手術手技や合併症の予防が不可欠になります。とりわけ臼蓋底突出症による骨欠損に対しては種種の工夫が必要で、臼蓋再建プレートを用いて臼蓋を再建しています。（図1）

膝関節

関節リウマチのために膝関節病変が生ずると膝関節破壊に伴う変形、拘縮、不安定性などが起こり、歩行能力が著しく低下しますので、膝関節痛と機能障害の改善のために人工膝関節置換術が必要になります。（図2）

足関節

関節リウマチのために足関節病変が生ずると足関節破壊に伴う変形が起こり、歩行能力が著しく低下しますので、足関節痛と機能障害の改善のために足関節固定術が必要になる場合があります。（図3）

肘関節

関節リウマチのために肘関節病変が生ずると肘関節破壊に伴う変形、拘縮、不安定性などが起こり、摂食動作などが困難になりますので、肘関節痛と関節機能障害の改善のために人工肘関節置換術が必要になります。（図4）

その他

手指、手関節、肩関節、足の手術も行っています。

当院は本邦で最初に認定された救命救急センターであり、平成26年から4年連続で厚労省の全国救命救急センター評価1位を受賞しています。現在年間1万件を超える救急搬入を受け入れています。整形外科手術の半数(2017年約800件)は臨時ないし緊急手術であり、救命救急に伴う外傷症例が非常に多いことが特徴です。重傷症例も多く、その範囲は当科担当領域だけでも脊椎、関節、マイクロサージャリーを要する手外科症例、軟部組織再建を必要とする複合組織損傷など多岐にわたります。症例に応じて各分野の専門医が協力しながら機能回復、社会生活復帰を目標に診療を行っております。当科の特徴的外傷症例を一部お示しいたします。

重傷症例も多く、その範囲は当科担当領域だけでも脊椎、関節、マイクロサージャリーを要する手外科症例、軟部組織再建を必要とする複合組織損傷など多岐にわたります。症例に応じて各分野の専門医が協力しながら機能回復、社会生活復帰を目標に診療を行っております。当科の特徴的外傷症例を一部お示しいたします。

小児骨折

小児骨折は主に肘関節周囲、前腕に多く下肢にも見られます。転位のある症例では、原則当日に整復内固定手術を行っています。2017年は15歳未満の骨折に対し29件の手術を施行しました（図1～3）。

開放骨折

脛骨に多く起こりますが、その他前腕や大腿骨にも起こります。感染のリスクが高く早期の洗浄、デブリードマンを要しますので、緊急手術を行います。広範な皮膚、軟部組織欠損を生じている症例も多く、再建までを一貫して手掛けています。2017年は脛骨開放骨折だけで13件の手術を施行しました（図4，5）。

脊椎外傷

高エネルギー外傷に伴う脱臼骨折から非骨傷性脊髄損傷など多岐にわたります。整復、固定や除圧など緊急対応を要する症例があります。（脊椎手術項参照）

関節内骨折

高エネルギー外傷に伴い通常の骨幹部のみならず関節面の破壊を伴う骨折症例が多くみられます。可能な限り解剖学的整復を行います。（図6～8）

骨盤骨折

年間平均50例程度の救急搬入があります。初期対応は動脈塞栓術を超早期に行っており、良好な生存率を示しています。機能予後を重視して、転位や不安定性の見られる年間約30症例に対して手術治療を行っております。（図9，10）

当院で行いました研究成果を発表した論文「Association of preoperative variables of ipsilateral hip abductor muscles with gait function after total hip arthroplasty: a retrospective study. Arthroplasty 2022; 4: 23」が、Silver Award of the 2nd Academic Paper Contest of Arthroplasty、令和4年度兵庫県医師会医学研究賞を受賞しました。

リハビリテーション部と行った共同研究成果を発表した論文「Alterations in deep tissue temperature around the knee after total knee arthroplasty: its association with knee motion recovery in the early phase」が、日本理学療法士学会第10回優秀論文表彰優秀賞を受賞しました。

一般社団法人日本手外科学会　専門医制度認定研修施設に認定されました。
平成23年8月吉日

日本脊椎脊髄病学会　脊椎脊髄外科専門医基幹研修施設に認定されました。
令和5年4月吉日

「神戸市立医療センター整形外科専門研修プログラム」では、当院が基幹施設 となり、神戸市立医療センター西市民病院、西神戸医療センターが連携施設となります。これら3病院に加えて、独立行政法人国立病院機構姫路医療センター、兵庫県立尼崎総合医療センター、公立豊岡病院組合立豊岡病院、社会医療法人神鋼記念会神鋼記念病院、京都大学が連携施設として本プログラムに参加します。

当科は外傷を含めた急性期疾患と慢性疾患を数多く手掛けております。どの症例も専攻医と各分野担当医が共同で担当し、豊富な経験を積むことが可能です。

2021年5月28日に専門研修プログラム説明会を予定しています。

2017年専攻医手術執刀実績の紹介

整形外科研修についての専攻医の感想

専攻医A

3次救急ならではの多発外傷を体験できます。また人工関節や脊椎などの慢性疾患の経験もつめバランスよく成長できると感じます。

専攻医B

それぞれの専門に精通されたスタッフの先生方に手厚く指導いただき重症な症例をたくさん経験でき、恵まれた環境であると実感しています。困難な症例もありますが、同期にも恵まれ励みにしながら充実した日々を過ごしております。学会や講演会などにも積極的に参加させていただき貴重な経験をさせて頂いております。今後も引き続き精進し、地に足をつけて研修を行いたいと思います。

専攻医C

当院では上級医のバックアップの元、急性期から慢性期まで幅広く数多くの症例を経験することができます。特に外傷は部位を問わず、また複雑なケースも多く、単純な手技だけでなく、しっかりと術前計画を立てる鍛錬にもなり、研修としては非常に価値の高い症例が多いと思います。また人工関節手術に関しても、早期から執刀に携わることができ、インプラント設置やセメント手技について経験を積むことができます。術後管理についても、主治医として責任ある立場で行う必要があり、総合的に患者さんと関わっていることを実感できます。そのため整形外科はもちろん、そのほかの科についての知識もある程度は更新していく必要があり、少し負担はあるかもしれませんが医師として総合的に成長できる環境にあると思います。当直や待機当番は上級医の先生も平等にこなしていただけるので、休日を自分の時間にあてることも可能ですし、セミナーや学会への参加もさせていただきやすい環境です。座学も実技も高いレベルで学ぶことが出来る、そういう環境で研修をさせていただいていますことを、安田部長をはじめ上級医のスタッフの先生方に感謝の気持ちでいっぱいです。

専攻医D

私は平成27年10月に赴任をしてまいりました。当院での専門研修はまだ5か月程度と短いですが、当院での研修の特徴を2点ほど書かせていただきたいと思います。

まず一つ目は様々な外傷に触れることができる点です。当院は救急診療に重点を置いているためさまざまな外傷症例を担当することになります。これまで勤務してきた病院で一通りの外傷は経験したつもりでしたが、経験したことのない症例や治療に難渋する症例が多くありました。

二つ目としては様々な専門分野について学べる点です。神戸市を始め周辺地域から様々な症例が紹介されてきます。例えばこの5か月の研修でTHAを15例ほどの執刀経験をさせていただきました。その中には、CDHやChiari術後などの一筋縄ではいかない症例が多く、今後に生かすことのできる治療経験を積むことができています。

なお、これらを可能とするのは各分野のエキスパートが揃っており、指導、バックアップをして下さるからです。このような環境で専門研修ができることは素晴らしいことだと思っております。以上、簡単ではありますが当院での専門研修の特徴について書かせていただきました。

2024年度整形外科専攻医募集

2024年5月10日18時から、神戸市立医療センター整形外科専門研修プログラムの説明会を開催します。