診断書・証明書などの
申し込みについて
申し込み方法
申し込み上の注意点
- 生命保険会社用診断書、証明書や各種公費制度の診断書は指定様式がございますのであらかじめ指定用紙をお取り寄せのうえ、お申し込みください。
- 書類作成にあたり診察、検査が必要な場合がございます。
- 診断書は、診療科ごとにお申し込みが必要となります。
- 申し込み時に文書代金のお支払いをお願いいたします。
- 他病院への診療情報提供書（紹介状）をご希望の場合診察時に直接、医師（主治医）へご相談ください。その他の証明書・診断書についてご不明な点がございましたら、2階総合受付内文書窓口にお尋ねください。
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申し込み
2階総合受付内文書窓口にて、当院所定の「書類（診断書）依頼書」に必要事項をご記入いただき、申し込み書類と併せてご提出ください。（受付完了時に患者さん控えをお渡しいたします。）
お申し込みの際、ご本人確認をさせていただいております。必要な持ち物 申し込み者が患者さんご本人 - 身分証（保険証・免許証等）
- 診察券
- リストバンド
患者さんご本人以外
（ご家族・代理人）- 患者さんの身分証コピー（保険証・免許証等）
- 患者さんの診察券
- 患者さんからの委任状もしくは同意書
- 申し込み者の身分証（保険証・免許証等）
- 戸籍謄本コピー（患者さんが死亡されている場合）
※診察券・リストバンドのみご持参の場合はご本人確認の為、生年月日・ご住所の確認をさせていただきます。
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診察・検査（必要な場合）
書類作成上、医師の診察や検査が必要な書類については各診療科へご案内します。
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診断書・証明書作成
申し込み日より、通常2週間～3週間程の時間をいただいております。
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受け取り
「来院」受け取り
2階総合受付内文書窓口でお渡しいたします。
申し込み時の「書類（証明書）依頼書」控えをご持参ください。「郵送」受け取り
普通郵便で郵送いたします。
申し込み時に文書窓口にて送付先住所のご記入と切手代のお支払いをお願いいたします。
よくあるご質問
各種保険会社の入院証明書は総合受付内の文書窓口にて受付いたします。
保険会社以外の診断書・証明書は、医師の診察や検査が必要な場合があるため医師より預かりの了承が必要です。
ご本人確認ができるもの（保険証・免許証等）をご持参ください。
診察券・リストバンドの場合は、生年月日・ご住所の確認をさせていただきます。
患者さんからの委任状・患者さんの身分証・依頼者さんの身分証をご用意ください。
ご本人以外の方が申し込みに来られる場合は、患者さんからの委任状・患者さんの身分証・依頼者さんの身分証をご用意ください。
依頼される方の身分証・依頼される方と亡くなられた方の続柄を証明できる戸籍謄本のコピーをご持参ください。
完成書類は2階総合受付内の文書窓口でお渡しします。
文書窓口で切手と封筒をご用意しております。
切手を窓口でご購入いただき、封筒に郵送先のご住所の記入をお願いしています。
文書完成のご連絡は行っておりません。
お申し込み後2週間～3週間で文書は完成いたします。お電話で状況確認いただくようお願いします。
郵送での申し込みは受け付けていません。文書窓口へお越しいただき手続きをお願いいたします。
どうしても手続きに来られない場合は、文書窓口担当者へご相談ください。
