消化器内科

内視鏡検査は、従来より、苦しい検査のひとつといわれてきましたが、当科では、鎮静剤を使用して（セデーション）苦痛の少ない検査を心がけております。80%以上の患者さんが、ほとんど苦痛を感じなかったと回答されています。検査後はリカバリーベッドで休んでから帰宅してもらいます。また、希望の方は、細径経鼻内視鏡での検査も可能です。

セデーション内視鏡検査とは

当科での鎮静剤を使用しての（セデーション）内視鏡検査は、「日本消化器内視鏡学会」作成の「鎮静に関するガイドライン」に準拠し、苦痛の少ない内視鏡検査をより安全に施行することで患者さんの検査に対する不安・ストレスを軽減し、検査の受容性を高めることで消化管癌の早期発見・負担の少ない内視鏡治療を推進することを目的としています。

鎮静レベルは、意識下鎮静(conscious sedation)を心がけ、過度の鎮静による呼吸抑制・血圧低下などの副作用を低減するようにしています。

また、より安全に検査をおこなうため、検査中は全例で生体情報モニターによる監視をおこない、検査後はリカバリースペースにてセデーションからの回復を図ります。30分程度の観察後、鎮静覚醒スコアにより意識レベルの十分な回復を確認の上、帰宅してもらうようにしています。

高齢の方には、付添の方と一緒に来ていただくことをお勧めしています。

検査当日は、自動車・バイク・自転車などの運転は控えていただきます。

苦痛のない検査が我々のモットーです。最新型の内視鏡機器を備えており、検査室は完全個室でプライバシーへの配慮もしています。

　内視鏡センターは1階映像医学部門にあり、近畿の臨床病院では最大規模（約857m²）のスペースで運用しています。内視鏡検査室6室・X線透視室2室・多目的治療室1室を有し、内視鏡システムは（OLYMPUS社製 EVIS LUCERA ELITE）10台を導入し、拡大内視鏡・経鼻内視鏡を含む最新型電子内視鏡を導入しています。12ベッドのリカバリースペースを設け、セデーション検査後はベッドに寝たままでリカバリースペースに移動し、専属ナースが呼吸・循環状態を集中監視モニターでチェックします。患者さんに安全で快適な検査を受けていただけるように配慮しています。デイセンターも併設し、日帰り治療（大腸ポリープ切除）も積極的におこなっています。

セデーション検査に対するアンケート結果

上部消化管内視鏡検査（EGD）・下部消化管内視鏡検査（CS）後に患者さんの満足度を評価する目的でアンケートを実施しました。EGDは平成26年10月（136名）、CSは平成27年1月（55名）に当センターでセデーション検査を受けた患者さんに、協力していただきました。

その結果は、表に示すとおりです。

EGDを受けた記憶に関する質問では、39／136例（29%）で検査中の記憶が全く無く、検査を受けたこともほとんど覚えていないとのことでした。50／136例（37%）では、検査が開始されスコープが挿入されるまでの記憶しかないとのことで、これらを合わせた66%の患者さんは、検査中のことは覚えていないようです。また、検査の苦痛に関する質問では、当然ながら記憶の無い方で検査に関する苦痛はないため、80%以上の方で検査に伴う苦痛はほとんど感じなかったという評価を得ました。その結果として、セデーション検査を受けた124／136例（91%）の方は、次回からもセデーションを希望すると回答されました。

CSでは、鎮痛薬を併用するためセデーションは少量に設定しています。そのため、大半の患者さんが検査を受けたことを記憶していますが、鎮痛剤の効果もあり43／55例（79%）の方が、ほとんど苦痛は感じなかったという評価をいただきました。また、90%以上の方が次回もCS検査を受けてもいいと答えています。
これは、我々にとって予想以上の評価であり、内視鏡検査に伴う苦痛は許容範囲内に軽減されたと考えています。

さらに、帰宅後のトラブルについても、検査後の外来受診時に問診で確認しましたが、ふらつき・転倒などセデーションに伴う有害事象の発生は全く認めませんでした。ほとんどの方は、検査後は通常の日常生活を支障なく送れており、検査後に職場で通常勤務された方もいらっしゃいました。しかし、一過性の判断力・反応力の低下が危惧されるため、検査当日の、自動車・バイク・自転車の運転は控えてもらっています。
高齢化社会の進行とともに癌はcommon diseaseとなり、日本人の2人に1人が癌に罹患し、3人に1人が癌で命を落とす現状です。今まで、「胃カメラ・大腸カメラはしんどいから受けたくない。」と躊躇していた患者さんにも、セデーション検査は安心して受けていただけると考えます。

欧米人に多いといわれていた大腸癌が日本でも増えています。近年、大腸癌による死亡者数は、日本人の方が欧米人より多くなっています。しかし、大腸癌は、早期発見すれば根治できる病気です。早期発見のため、大腸癌検診(便潜血検査)や内視鏡検査を受けましょう。

大腸癌は増加しています

食生活の欧米化(高脂肪・低繊維食)、肥満の増加、運動不足や飲酒、喫煙等の影響で、大腸癌は増加傾向にあります。患者数では、全ての癌で最も多くなるといわれています。しかし、大腸癌は他部位の癌に比べ、早期に発見すれば根治できる可能性が高い癌です。前癌病変といわれている「大腸ポリープ」を治療すれば、大腸癌による死亡リスクが抑制されることが知られています。

大腸癌検診を受けましょう

大腸癌を早期発見するためには、排便異常/血便/腹痛などの自覚症状が出現する前に、癌を発見することが大切です。大腸癌は40歳を超えると増えてくる病気です。40歳以上の方は、大腸癌検診を毎年受けましょう。

検診方法としては、便潜血検査(便ヘモグロビン検査)により、便中に血液が混じっていないかどうかを調べます。大腸癌やポリープがあると、腫瘍表面が便でこすられ微量の出血をきたすことを調べる検査です。大腸癌検診を受けることで、大腸癌による死亡を 60〜80%減らせることができるという報告もあります。

大腸内視鏡検査を受けましょう

大腸癌は、消化器癌の中でも増加傾向が著しく、女性の癌死亡では最も多い癌です。早期癌は自覚症状に乏しく、現在でも進行癌で発見されることも少なくありません。早期癌であれば、内視鏡治療も可能です。

大腸内視鏡検査とは、肛門から柔らかい管(スコープ)を挿入して、大腸の表面を観察する検査です。事前に、下剤と腸管洗浄液を内服して、便を排泄してから観察をおこないます。内視鏡検査をおこなうことで、大腸がんでの死亡率が40%減少するという報告があり、当科でも積極的におこなっています。見つかったポリープは積極的に内視鏡的に切除を行います。小さな病変であれば、外来治療も可能です。

当科では、大腸内視鏡検査を年間5000件以上施行し、大腸ポリープに対し「日帰りポリープ切除」を年間2100件以上実施しております。

早期発見が重要です

早期癌は自覚症状に乏しく、現在でも進行癌で発見されることも少なくありません。早期癌であれば、内視鏡治療も可能です。もし、持続する腹痛・排便異常(便秘/下痢)・貧血などがある場合は、内視鏡検査を受けることをお勧めします。大腸ポリープ(腺腫といいます)・早期癌の多くは内視鏡で根治可能です。進行癌の場合は外科が腹腔鏡下切除など低侵襲治療を心がけており、遠隔転移を来たしている場合も腫瘍内科が積極的に化学療法を行い、治療成績の向上に努めております。

昨今、増加傾向にある小腸疾患に対し、ダブルバルーン式小腸内視鏡を用いて、積極的に小腸内視鏡検査を実施しています。令和元年度は50例に施行し、従来の検査法ではわからなかった小腸病変の正確な診断と内視鏡治療が可能となってきました。また、カプセル内視鏡も、平成20年6月より導入し、令和元年度は66例に施行しています。原因不明の消化管出血など小腸病変に対し、カプセル内視鏡によるスクリーニングから、ダブルバルーン式小腸内視鏡による精査・治療まで一貫した診療をおこなえる体制を整えています。

小腸内視鏡検査：暗黒の領域に光を当てる

小腸は胃と大腸の間にあり、消化管の中では最も長く6〜7メートルあり、栄養素の消化吸収を担っています。従来より、内視鏡検査が困難な臓器であり「消化器の暗黒大陸」といわれてきました。しかし、2000年にイスラエルでカプセル内視鏡、2001年に我が国でダブルバルーン式小腸内視鏡が相次いで開発され、小腸疾患の診断と治療が急速に進歩してきました。

当科でも、2003年からダブルバルーン式小腸内視鏡（FTS社EN450P5/20,EN450T5/W,EN-580XP,EN-580T,EC-450BI5）を用いた小腸内視鏡検査をおこない成果をあげてきました。また、より負担が少なく、外来検査にて小腸の観察が可能であるカプセル内視鏡も、2008年6月より導入し、原因不明の消化管出血など小腸病変に対し、カプセル内視鏡によるスクリーニングから、ダブルバルーン式小腸内視鏡による精査・治療まで一貫した診療をおこなえる体制を整えております。両方会わせて年間100件を越える検査数は、近畿でも最も多い病院の一つであります。

小腸疾患の実態と内視鏡検査

前述したように、「暗黒大陸」といわれていた小腸の疾患については実態不明な点が多々ありました。しかしダブルバルーン式小腸内視鏡やカプセル内視鏡の導入により、詳細な病態が明らかになりつつあります。

スライドは、当院においてダブルバルーン式小腸内視鏡検査を施行した患者さんの、主訴(図1a)と、検査の結果診断された疾患（図1b）をあらわしたものです。小腸内視鏡検査の普及の結果、従来考えられてきた以上に、小腸疾患は多数存在することが明らかになってきました。

原因不明消化管出血:OGIBとカプセル内視鏡検査

聞き慣れない言葉かもしれませんが、原因不明消化管出血（Obscure Gastrointestinal Bleeding：OGIB）とは、血便や下血、原因不明の貧血等で消化管からの出血が強く疑われるにもかかわらず、従来の上部・下部消化管内視鏡検査を施行しても出血の原因となる病変を発見できない病態を指します。こういった病態では、原因不明のまま経過観察となるため、繰り返す出血により貧血が進行したり、入退院の繰り返しにより患者さんの生活が大きく制限を受けることになります。時には多量出血によってショック状態となり、生命の危険が生じる可能性もあります。小腸内視鏡の普及で、OGIBの中に、小腸病変からの出血例が含まれることが明らかとなってきました。OGIBの診断には、出血から検査までの時間が短ければ短い程、診断率が向上することが知られています。そこで、カプセル内視鏡は、外来緊急検査も可能であるため、急な出血症例に対しても比較的速やかに対応できるメリットがあります（図5）。

その上で、止血処置などの治療適応の場合は、引き続きダブルバルーン式小腸内視鏡検査をおこなうようにしています（図6）。

炎症性腸疾患は主に潰瘍性大腸炎とクローン病を指し、日本で患者数が大幅に増加しています。再燃と寛解をくりかえす難治性の疾患ですが、近年は新規治療薬が次々と承認され、治療の選択肢が増えています。

潰瘍性大腸炎とクローン病は、消化管にびらんや潰瘍が多発する疾患で、遺伝的素因、環境因子、腸内細菌など多くの要因が関わって免疫異常を起こし発症します。再燃と寛解を繰り返す慢性疾患で、治療をしっかり継続することが大切です。

以前は10〜30代で発症することが多かったのですが、近年ではそれ以上の年齢で発症することも珍しくありません。2021年6月現在、当院に定期的に通院している患者さんは、潰瘍性大腸炎309名、クローン病は142名いらっしゃいます。

症状は、数週間から数ヶ月続く下痢、血便、腹痛、発熱、体重減少などで、特にクローン病では痔瘻や肛門周囲膿瘍といった肛門病変を合併することがあります。また発病して長期経過すると、潰瘍性大腸炎では、大腸癌が発生するリスクが上昇することも知られています。

これらの症状が続く場合は、下部消化管内視鏡検査や小腸内視鏡検査を行って診断します。

治療としては、従来の5-アミノサリチル酸製剤、ステロイド、免疫調節剤(アザチオプリン、タクロリムス)、抗TNF-α抗体といった薬物治療や顆粒球除去療法の他に、2017年以降、JAK阻害剤、抗α4β7インテグリン抗体、抗IL-12/23p40抗体と、作用機序が異なる薬剤が次々と承認され、重症例であってもかなり多くの症例が内科治療で制御できるようになりました。

またクローン病では、腸管狭窄や瘻孔などの合併症のために何度も手術を要する患者さんがおられます。手術の最も多い原因は腸管狭窄であり、できるだけ手術を避けるために、当院では十分な内科的治療を行ったうえで、ダブルバルーン小腸内視鏡などを用いて積極的に内視鏡的バルーン拡張術を行っています。腹痛や腹部膨満感などの狭窄症状があるクローン病患者さんにおいて、当院で腸管狭窄に対して内視鏡的バルーン拡張術を行った結果、52.4%の症例で手術を回避できました。

炎症性腸疾患は、診断が遅れると緊急手術が必要な事態になりかねない疾患です。下痢や血便が続く方はためらわずに検査を受けてください。

肝疾患専門医療機関として、肝細胞癌に対しては、TACE（肝動脈塞栓療法）・RFA（ラジオ波焼灼療法）などをコンビネーションさせて病態に応じた最善の治療を実施しています。内科的治療だけでなく、根治性の高い外科的切除や低侵襲的な放射線療法も、受けていただけます。

日本人の癌死亡者数で5番目に多いのが肝癌です。以前は4番目でしたが、ウイルス性肝炎に対する治療が進歩したため2000年頃をピークに減少傾向にあります。しかし、今でも年間3万人弱の患者さんが肝癌で亡くなっています。当科では、以前より「肝癌診療ガイドライン・治療アルゴリズム」に基づき、病態の進行度に応じた集学的治療をおこなっています。内科的治療として、ラジオ波焼灼療法(RFA)を年間77例(2019年)に施行しています。

より病態が進行している場合は、肝動脈化学塞栓療法(TACE)を選択しています。TACEは、日本で開発されたカテーテル治療(IVR)で、当院では年間157例(2019年)の施行実績があります。また、塞栓物質としてジェルパート®を用いるConventional TACE以外に、薬剤溶出性球状塞栓物質を用いるDEB-TACEもおこなっています。

近年開発された分子標的治療薬は、肝癌の増殖を長期間にわたり抑制する作用のある内服薬です。現在、ソラフェニブ、レゴラフェニブ、レンバチニブが使用可能であり、切除不能進行肝癌では、肝予備能の良好な症例で積極的に導入しています。

放射線治療も肝癌の局所治療としては極めて有効であり、患者さんへの負担も少ないため、放射線治療科と協力して動体追尾定位放射線治療（経皮的金属マーカー:VISICOIL®留置を併用）をおこなっています。

切除適応と判断された場合は、外科にコンサルトし、肝予備能を評価した上で、切除をすすめます。当院では、腹腔鏡下肝切除術も積極的におこなっています。

肝癌については、このように各診療科が協力して治療に当たることが重要であり、当院では毎週カンファレンスを開催して、個々の患者さんに最適の治療方針について協議しています。2019年には、当科にてのべ251名の肝癌患者さんの治療をおこないました。

肝癌の原因といわれるC型肝炎ウイルス感染に対し、従来からIFN（インターフェロン）を用いた治療をおこなってきましたが、2014年に経口薬（DAAs）による治療が導入され、現在までに400例以上の患者さんに投与し95％以上の治癒（ウイルス排除）が得られています。B型肝炎においても、内服薬での治療が可能となっています。

肝癌の原因の60〜70％を占めるＣ型ウイルス性肝炎に対し、当科では、1990年代のインターフェロン(IFN)の時代から積極的に治療してきました。しかし、インターフェロン注射は発熱・倦怠感等の副作用が強く、治療効果も十分ではなく、半数以下の患者さんしか治癒することはできませんでした。しかし、2010年代になり直接作用型経口抗ウイルス薬(DAAs)が開発され、現在では、内服薬を数週間継続するだけで、ほとんど副作用もなく、95％以上の患者さんのウイルス排除が可能となっています。

しかし、C型肝炎自体は自覚症状をきたすことがないため、肝炎ウイルスに感染していることを知らない潜在的な患者さんが少なくありません。輸血や手術を受けたことのある方は、地域の肝炎ウイルス検診を受けたり、かかりつけ医に相談することをお勧めします。当院も、肝疾患専門医療機関として、積極的な肝炎治療を心がけています。

B型肝炎も肝癌患者の10〜15％程度を占め、日本人でB型肝炎ウイルス感染者（キャリアを含む）は110〜130万人いるといわれています。また、世界中では、4億人が感染しており、既感染者を含むと20億人が感染しているといわれています。かつては、母子感染が多くみられましたが、1986年から母子感染防止事業がスタートし、現在はキャリア率も低くなっています。しかし、近年は、性交渉でB型肝炎にかかる患者さんも増加しており、対策が必要です。

B型肝炎の治療薬も進歩が目覚ましく、2000年にB型肝炎ウイルスの増殖を抑制する内服薬（核酸アナログ製剤）が発売され、現在では、ウイルス増殖を抑え肝炎を改善することは可能となっています。しかし、内服を中止したりすると再増殖をきたし、この治療でウイルスを体内から排除することはできません。

また、一度かかって抗体を獲得した方（HB既感染者）が、癌などに罹患し免疫力が低下したり、免疫を抑制する薬剤（抗癌剤など）を使用したりした後に、Ｂ型肝炎が再活性化し、重篤な状態になることが問題となっています。

当院を受診された患者さんで、B型・C型肝炎検査が陽性となった場合、患者さんに連絡して精査・治療ができるように「肝炎チェックシステム」を電子カルテ上に導入し、運用しています。

当科では、早期癌にたいし積極的に内視鏡的切除をおこなっています。下咽頭癌・食道癌・胃癌・大腸癌にESD(粘膜下層剥離術)を施行しています。外科手術と比べて、体に対する負担が少なく、高齢者の方にも安全に受けていただける治療です。

高齢化社会の進行とともに、癌で死亡する患者数は増加傾向にあります。日本人の二人に一人が癌にかかり、三人に一人が癌で死亡すると言われています。消化器癌の中では、大腸癌が一位、胃癌が二位を占め、それぞれ年間5万人程度が死亡しています。しかし、癌も早期発見すれば、治る病気であります。当科でも、食道癌・胃癌・大腸癌に対し、積極的な内視鏡治療を実施しています。

具体的には、内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)を導入して、年間200例以上の患者さんを治療しています。ESDは比較的大きな早期癌も一括切除することが可能ですが、手技的には高度の内視鏡操作技術を要します。当科では、内視鏡専門医3名が中心となり、生態情報モニターによる全身・呼吸管理のもとで、安全に施行しています。特に、必要な場合は、全身麻酔下で手術室を使用した内視鏡切除も実施できる体制を確保しています。

食道表在癌の内視鏡治療

食道癌では、癌の深さが上皮(EP)/粘膜固有層(LPM)内にとどまる病変では、リンパ節転移の可能性はほとんどなく、内視鏡治療により根治性が得られるとされています。

癌の深さが粘膜筋板(MM)、粘膜下層にわずかに浸潤するもの(SM1:粘膜下層200μm未満)も内視鏡治療は可能ですが、リンパ節転移の可能性が10〜20%程度あるとされています。しかしながら、他の治療法の侵襲性を考慮し、「食道癌に対するESD/EMRガイドライン」では初回治療としての内視鏡治療が推奨されています。

内視鏡治療後の狭窄予防について

切除範囲が広範囲となる場合、特に全周性の病変では切除後の狭窄が問題となります。狭窄予防処置を行わなかった場合には狭窄が必発であり、通過障害により生活の質が著しく低下します。狭窄が生じた場合には、狭くなった部分を内視鏡下で拡張する処置を行いますが、改善が乏しく治療に難渋する場合があります。

近年では、内視鏡治療直後の潰瘍部にステロイドの局注を行ったり、ステロイドの内服を行ったりすることで、ある程度狭窄予防ができるようになってきました。それでも全周性で切除範囲が広い病変では狭窄のリスクが高いため、「食道癌に対するESD/EMRガイドライン」では、癌の深さが上皮(EP)/粘膜固有層(LPM)にとどまると診断される病変では、長径50mm以下の病変では狭窄予防を併用した上での内視鏡治療、長径50mmより大きい病変では、最初から外科手術や化学放射線療法を行うことが推奨されています。

早期胃癌の内視鏡治療

早期胃癌に対する内視鏡治療では胃が温存されることから、外科手術と比較して良好なQOLが得られます。ただし、早期胃癌に対する内視鏡治療は、局所治療なので、胃周囲のリンパ節に転移がない病変が対象となります。リンパ節転移の危険性が極めて低い(1%以下)と推定され、外科的胃切除と同等の長期予後が得られる病変を絶対適応病変といいます。現在、JCOG0607およびJCOG1009/1010といった日本臨床腫瘍研究グループによる多施設共同前向き臨床研究の結果により、早期胃癌に対する内視鏡治療の長期成績が明らかとなり、「胃癌に対するESD/EMRガイドライン(第2版)」では、以下の条件にあてはまる病変が絶対適応病変とされています。

1. 大きさは問わず、潰瘍のない、分化型、粘膜内癌(M)
2. 3cm 以下、潰瘍のある、分化型、粘膜内癌(M)
3. 2cm 以下、潰瘍のない、未分化型、粘膜内癌(M)

上記以外の早期胃癌においては、標準治療は外科的胃切除となります。ただし、治癒率が下がるものの内視鏡治療で根治の可能性もあるため、(外科的胃切除が困難といった)患者さんの状況によっては相対適応として内視鏡治療を行う場合もあります。

早期大腸癌の内視鏡治療

大腸ポリープに対して、多くがスネアを用いた治療が行われますが、一部の早期大腸癌(粘膜内癌[M]、粘膜下層への軽度浸潤癌[SM1:粘膜下層 1000μm 未満])に対しては、スネアでの治療が難しく、ESDによる一括切除を行います。
以下の条件にあてはまる病変をESDの適応としています。

1. 2cm 以上でスネアによる一括切除が困難
2. 粘膜下層に線維化を伴う病変
3. 潰瘍性大腸炎など慢性的炎症がある病変
4. 以前の内視鏡治療後の局所遺残病変

当院では膵癌・胆道癌の診断や治療だけでなく、早期発見にも積極的に取り組んでいます。なかでも膵癌高リスク患者さんには超音波内視鏡検査(EUS)による経過観察を積極的に行っています。

近年では膵癌は増加の一途をたどっており、年間約37000人の方が膵癌により死亡しています。各臓器別の癌死亡率の推移をみると、医療の進歩により胃癌や大腸癌、肝臓癌では減少しつつありますが、膵癌においてはその徴候は認められていません。

膵癌は5年生存率10%にも満たず、予後不良な疾患です。しかし、大きさ1cm以下の膵癌では5年生存率80%にも達すると言われており、いかに早期発見し治療へ移行していくかが課題となっています。一般的に膵癌は早期発見が難しいとされていますが、膵癌高リスク患者さんに対して適切なタイミングで適切な検査を行っていくことで早期発見も可能であると考えています。そのため地域医療機関からも膵癌高リスク患者さんをご紹介いただき、積極的に検査を行っています。仮に紹介時に異常が無い場合でもあっても、定期的に検査を行っていくことが肝要であると考えています。

膵癌の画像検査としては腹部超音波検査やCT,MRI,超音波内視鏡検査(EUS)などがあります。EUSは内視鏡の先端に超音波プローブを備えており、胃や十二指腸などの消化管壁越しに膵臓や胆管などの周囲の臓器を調べる画像検査法です。EUSは空間分解能に非常に優れているため、大きさ1cm以下の微小な膵癌を検出することが可能です。そのため当院では膵癌高リスク患者さんに対して積極的にEUSを行っています。最近では最新型超音波診断装置を新たに導入し、膵癌早期発見のために日々検査を積み重ねています。

EUSを使用すれば胃や十二指腸から膵腫瘍に対して細い針を刺すことができ腫瘍細胞を回収することができます。この方法を超音波内視鏡下穿刺吸引法(EUS-FNA)と言います。EUS-FNAにて組織を回収し確定診断をおこなっていくことは腫瘍の治療方針決定に非常に有用です。

膵癌の治療方針の最終決定に関しては、消化器内科・外科・放射線診断科・腫瘍内科とカンファレンスを行い、最適な治療法を選択しています。近年、膵癌の治療法も進歩してきており、患者さんの予後や生活の質が改善するように努めています。

当科では、平成19年度より「肝臓病教室」を定期開催してまいりました。その経験をもとに、平成24年度から領域を消化器疾患全体に広げた「消化器病教室」を隔月で開催しています。消化器内科スタッフの講義と薬剤師／栄養士からの話題提供・参加者からの質問コーナーよりなり、毎回、多くの方に参加していただき、和やかに開催しております。患者さん以外にもご家族の方や病気に興味のある方はどなたでもご参加ください。

消化器病教室とは

慢性肝炎･肝硬変･肝臓癌などの肝臓病は、日本人に非常に多く「国民病」と言われてきました。特に、C型肝炎は、かつては非A非B型肝炎（A型でもB型でもない肝炎）と言われてきましたが、1989年にHCV抗体が測定されるようになってから、慢性肝炎・肝臓癌の60〜70%はC型肝炎が原因であり、日本人にはC型肝炎ウイルスのキャリア（保有者）が150〜200万人いることが明らかになってきました。そのため、慢性肝疾患をもつ患者さんや家族の方に、正確な病気の知識をもって、効果的な治療を受けていただくために「肝臓病教室」を平成19年に開始しました。その中で、インターフェロン（IFN）治療がC型肝炎を治癒させること、肝臓癌に対してもTACE/RFAなどの有効な内科的治療や外科的治療があること、肝臓病に関わる薬剤・栄養などを、医師・薬剤師・栄養士などの医療スタッフと患者さんが一緒に勉強する場として定着してきました。

しかし、消化器疾患は肝臓病以外にも、胃腸の病気・膵臓の病気など多岐にわたることもあり、テーマを消化器全体に広げた「消化器病教室」と発展させ、平成24年から2ヶ月に1回のペースで年6回継続開催しています。毎回、40〜60名の方に参加いただき、和気あいあいとおこなわれています。

消化器病教室の内容

教室のテーマは年間計画で決めています。最初に医師から病態の講義をおこない、その後、薬剤師から薬の話題、栄養士から食事の話題についてやさしく解説させていただきます。講義のあとには、参加者からの質問に答えるコーナーを設けており、毎回、いろいろな質問をお受けしています。病気に関する質問・治療に関する質問・担当の先生には聞きにくい質問・薬に関する質問・食事内容に関する質問など、各専門スタッフが参加者の疑問が解けるように丁寧にお答えしています。当院の患者さんでなくても、また家族の方でも参加自由ですので、気楽に加わってもらいたいと考えます。

会場は、病院一階の会議室です。24時間オープンしているコンビニの前にあります。費用は無料で、事前登録の必要もありません。

2021年10月18日

※本コンテンツは、医師の方を対象とし、当医療機関についての理解を深めていただけるよう作成しているものであり、一般の方を対象とする宣伝・広告等を目的としたものではありません。

はじめまして、神戸市立医療センター中央市民病院　消化器内科の猪熊 哲朗（いのくま てつろう）と申します。
当科は、神戸市の基幹病院として、スタッフ9名、専攻医7名の計16名が、24時間体制で消化器疾患の急性期治療に従事しております。昨年度の年間入院患者数は新型コロナウィルス感染症の影響で2000名弱に減少しましたが、入院患者の1/3を緊急入院症例が占めております。
内視鏡診療には特に力を入れており、1階救命救急センター隣にある内視鏡センターでは、800㎡を越えるスペースに7室の検査室と2室のX線透視室を備え、広いリカバリーコーナーも設けています。検査後に十分な休息を取ることができるため、現在、ほぼ全例でセデーション(鎮静)下の内視鏡検査を受けてもらえるようになっており、約18000件/年の検査を実施しています。
今回は、最先端の機器と手技を駆使した内視鏡診療を当科の籔内 洋平副医長より紹介させていただきます。

副院長
消化器内科 部長
猪熊 哲朗

はじめまして、神戸市立医療センター中央市民病院 消化器内科副医長の籔内 洋平（やぶうち ようへい）と申します。
消化管内視鏡の領域は、日々進歩しています。診断においてはリアルタイムな組織学的診断が可能となりつつありますし、治療においては根治性は担保しつつもより低侵襲な治療法が模索されています。
本稿では、当院における内視鏡診療の取り組みをご説明させていただきます。

消化器内科 副医長
籔内 洋平（やぶうち ようへい）

＜専門分野＞
早期癌の内視鏡治療
＜学会専門医・認定医＞
日本内科学会　認定内科医
日本消化器病学会　消化器病専門医・指導医
日本消化器内視鏡学会　消化器内視鏡専門医

内視鏡検査の新常識　安全・安楽な検査を提供

従来より内視鏡検査は、苦痛を伴う検査の代表と言われてきました。
実際、過去に内視鏡検査を受けた患者さんから「あんなしんどい検査は二度と受けたくない」といわれたこともありました。しかし、検査時に鎮静剤・鎮痛剤を用いたセデーション検査を導入してからは、ほとんど、苦痛を訴えられることはなくなりました。患者さんによっては検査を受けた記憶もない方もおられるくらいで、不安なく受けてもらえると考えています。

その一方で、内視鏡に伴う偶発症（死亡例も含む）が最も多いのもセデーションに関連するものです。
そのため、当科では、検査中から検査後まで連続して生体情報モニターを集中管理・記録しており、血圧・SpO2の低下などにはアラームがなることで迅速に対応可能となっています。安全がしっかり担保されたうえでの、安楽な検査を提供しています。

最先端機器を駆使した早期がんの拾い上げ

医療の進歩は目覚ましく、消化器領域でも新たな治療･機器が次々と開発されています。
当科としても、最先端の医療を提供するという使命から、今年度、最大520倍の超拡大観察が可能な内視鏡「EndocytoⓇ（エンドサイト）」を導入しました。顕微鏡レベルの視野が生体内で得られるという画期的な機器です。
通常の拡大内視鏡では80倍の拡大観察が限界でしたが、超拡大観察では、微小な癌の診断率向上に加えて、組織を取らずに確定診断ができる可能性があります。

スコープ自体は外径9.7㎜と通常の内視鏡より細径であり、拡大ズームレバー操作だけで、通常から520倍拡大観察までが連続的に可能となっています。
細胞核まで観察できることは、細胞異型を評価することで、組織診断までできる可能性があります。昨今、抗血栓薬内服患者が増加しているなかで、生検組織診による出血のリスクを回避できるメリットもあると考えます。

超拡大内視鏡により粘膜細胞内の核が観察可能

また、内視鏡初のAI診断支援システムである「Endo BRAIN-EYEⓇ」を全国の病院に先駆けて導入する予定です。AIを活用することで早期癌の質的診断・微小な腫瘍の拾い上げができると期待しています。

Endo BRAIN-EYEが検査中にリアルタイムに腫瘍を指摘

最先端の治療手技　全消化管における早期癌に対してESDが可能に

近年の内視鏡機器の発展に伴い、消化管全般において多くの早期癌がみつかるようになってきました。
これまでは外科手術の適応とされていた病変も、内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）の開発・進歩によって、病変のサイズに関わらず一括での切除が可能となり、良好な局所のコントロールおよび正確な病理学的評価が可能となっております。リンパ節転移の可能性が極めて低い病変に対しては根治が期待できることから、臓器によって多少の基準の違いはあるものの多くの早期癌に対して内視鏡治療が第一選択となってきています。

内視鏡治療は治療時の身体的負担が少なく、臓器機能の温存できるのが最大のメリットになります。当院では基本的に、治療前日に入院、治療日、治療翌日より飲水開始、治療翌々日より食事再開というパスで運用しており、5-7日程度で退院可能です 

ESDは普及しつつある手技で標準的な病変は広く治療されていますが、病変部位やサイズによっては技術的難易度が高い病変が存在するのも事実です。内視鏡治療では、スコープから出せる一つのデバイスだけが武器になりますが、外科手術の時のように複数の手を用いて視野を展開できないというのがネックとなります。しかし、近年はこの問題を克服すべく、糸付きクリップを用いた方法や特殊なループを用いた方法によりカウンタートラクションをかけることが可能となってきております 。

カウンタートラクションの方法

また当院では国内の内視鏡治療のハイボリュームセンターで十分な研鑽を積んだ専門医が3名在籍しており、事前に十分なディスカッションおよび治療戦略を練ってから治療に望んでおります。
最近では高齢化社会の影響もあり、外科手術適応の早期癌と判断されても、術後のQOLの低下のリスクから外科手術を希望されない患者様もおられます。そのようなケースでは、根治性が外科手術より劣ることを患者様のご同意が頂ければ、内視鏡的切除のみを行って経過を見るという方針も選択肢として提示されます（相対適応としてのESD）。
少しでも内視鏡治療の可能性がないかなと思われる場合は遠慮なくご紹介ください。

院内他科と連携し、消化管の入口から出口まで対応

当院では消化管の咽頭・食道・胃・十二指腸・大腸と入口から出口までの全消化管の表在癌に対して内視鏡治療を行っております。
咽頭部の病変に関しては、耳鼻科との合同治療を行っており、彎曲側喉頭鏡を用いた喉頭展開を行い、ESDのテクニックや、経口的に鉗子や電気メスを挿入し内視鏡補助下に上皮下層剥離を行うELPS（Endoscopic Laryngo-Pharyngeal Surgery）による切除を行っております。

また十二指腸の病変に関しては、その操作性の悪さや胆汁・膵液と言った消化液の暴露によって、ESDに伴う術中および遅発性穿孔のリスクが高いとされていることから、サイズや部位によっては安全性を担保し、外科の腹腔鏡と合同で行うLECS（Laparoscopy and Endoscopy Cooperative Surgery）による治療も行っております 。

大腸癌死亡を減少させるために　-大腸癌検診とクリーンコロン-

食生活の欧米化（高脂肪・低繊維食）、肥満の増加、運動不足や飲酒、喫煙等の影響で、大腸癌は増加傾向にあります。
大腸癌は部位別予測癌死亡数(2020年)では男性で2位、女性で1位となっています。大腸癌は部位別予測癌罹患数(2020年)でも、男性で3位、女性で2位となっています。欧米と比べても、大腸癌による死亡率は、日本の方が高くなっています。欧米で大腸癌死亡数が減少した背景には、内視鏡を中心とした大腸癌検診が奏功していることが考えられています。

大腸癌は、早期に発見すれば根治できる病気です

早期発見・早期治療のため、大腸癌検診（便潜血検査）や内視鏡検査が有用です。
便潜血検査による大腸癌死亡減少効果は複数のRCTで証明されています。内視鏡検査による大腸癌死亡減少効果も複数の大規模コホート研究で示されています。

日本においては低い検診受診率および精検受診率が課題となっています。最近では、新型コロナウイルスのpandemicの中、患者の受診控えが問題となっています。海外からは、便潜血陽性であった際に、精査の内視鏡検査までの期間が長くなるほど、大腸癌が進行期にみつかり、大腸癌死亡リスクが上昇することが報告されています。

便潜血検査陽性から大腸内視鏡検査までの期間が長くなると大腸癌（特に進行癌）の割合が高くなる

当院ではコロナ対策と並行して、十分な感染対策のもと、通常診療を安心・安全に提供できるよう診療体制の整備に努めています。例えば、内視鏡検査前は、学会の指針に基づき、問診や検温による事前のリスク評価と検査時の個人防護具の徹底を行っています。

腫瘍性病変は日帰りで治療可能

当院では、患者苦痛の少ない鎮静を併用した大腸内視鏡検査を積極的に行っています。クリーンコロンの概念に基づき、検査中に見つかった腫瘍性病変は全て切除するよう、積極的に外来で日帰り治療を行っています。検査後のリカバリールームも十分確保しており、鎮静状態からの回復を確認してから帰宅いただくようにしています。

全例で拡大機能付きスコープを用いており、拡大観察に基づく正確な治療前診断・治療選択が可能となっています。
10mm未満の低異型度腺腫であれば、cold snare polypectomy (CSP)とよばれる通電を行わない内視鏡切除を行うことが一般的となっています。高齢化に伴い抗血栓薬内服患者も増える中、出血リスクが低い、より安全な低侵襲治療が可能となっていますので、便潜血検査陽性となった患者様を積極的にご紹介頂ければ幸いです。 

先生方へのメッセージ

昨年からの新型コロナウィルス感染症の蔓延で、多くの医療機関で診療制限がおこなわれていると理解しています。
当院も、感染症指定病院として兵庫県下の重症患者を受け入れるためコロナ臨時病棟を病院駐車場に建設し、現在まで1000名を超える患者さんの治療をおこなってきました。対応当初に発生した院内クラスターへの反省から、レッド（コロナ陽性）オレンジ（コロナ疑い）ホワイト（一般、コロナ陰性）の区別を確立し、一般患者さんの診療も安全におこなえる体制を確立しています。
また、緊急・予定入院の患者さんには、入院前にPCR検査を全例におこない、ウイルスの持ち込みもチェックしております。安心してご紹介いただきますよう、お願い申しあげます。

当科にて、消化器内科専攻医3年間を経験した先輩（当院初期研修医2年間も経験した場合はその期間についても）から、消化器を志望する後輩へのメッセージを送ります。

当科にて、消化器内科専攻医3年間を経験した先輩（当院初期研修医2年間も経験した場合はその期間についても）から、消化器を志望する後輩へのメッセージを送ります。

T先生（H28-30：当科専攻医）（その後、手稲渓仁会病院に勤務）

当院消化器内科に興味を持っていただきありがとうございます。

私は総合診療・救急診療に力を入れている京都の洛和会音羽病院で2年間初期研修を行いました。そして、その後の進路として専門分野として何を選ぶのか、どの病院を選択するのかで大いに悩んだ結果、①救急を含めた豊富な症例数、②充実した指導体制、③モチベーションを維持できる環境、を条件として検討し決めました。3年間の研修を終えた後に振り返って思うと、最も希望にあった研修先であったと実感しています。

当院はメディアでも取り上げられていましたが、全国救命救急センター評価で5年連続1位を獲得しており、救急患者を連日多数受け入れていることから症例には事欠きません。他院では治療困難な症例が紹介されてくることはしばしばです。また他の専門科も有力であることから、「全身疾患の消化器病変」といった希少な疾患も経験することが可能です。しかし、単に数が多いだけでは自分が行っている治療が妥当なのか・最適なのかがわからず数に忙殺されてしまいます。当院では消化管・胆膵・肝臓・炎症性腸疾患(IBD)の各専門家が上級医におられることにより、適切な治療を最短で提供しつつ、きめ細やかな指導を受けながら自らの技術も向上させることが可能です。病院によっては専門家がいない、機器がない、経験が少ない等で行えない検査・治療もありますが、当院では全領域において満遍なく、実に多彩な専門的な検査・治療を実践し学ぶことができるのは最大のメリットであると考えます。3年間の専攻医研修で培った幅広い経験を基盤として、専門領域の研鑽を積む際により高みを目指すことができると思います。

また臨床と学術活動は両輪の様なもので、双方がバランスよく機能することによってお互いの能力がより高まると実感しています。地方会での発表に加え、国際学会や英語論文執筆などもチャンスは多数あります。興味深い症例は多く、指導医も積極的に関与していただけます。院内には学術支援センターも整備されており、環境は十分に整っています。忙しい臨床の中で立ち止まって、深く考え、学ぶための非常に良い機会だと思いますのでぜひ積極的にトライしてみてください。

道を決めるというのは非常に悩ましいものですが、一歩踏み出してみて初めて見える景色もあります。消化器内科としての第一歩を当院で踏み出せたことは、私にとって大きなアドバンテージとなっています。まずは見学で当院の専攻医がどういった研修・指導を受けているのかを実際にご覧になってください。

皆様にとって当院の研修が実り多いものとなることを祈っています。

M先生（H23-24：初期研修医、H25-27：当科専攻医）（その後、国立がん研究センター東病院に勤務）

私は当院で2年間の初期研修を行い、消化器内科で3年間の後期研修を行いました。後期研修を終えた今、当院消化器内科での研修の特徴をご紹介したいと思います。

第一の特徴として述べたいことは、消化器内科という多様な疾患を扱う領域にあって、非常にバランスの取れた研修を行うことができるという点です。消化器内科学は、臓器で大別して消化管領域と肝胆膵領域とに大別されます。ただでさえ扱う臓器が多い上、胃癌・大腸癌といった悪性腫瘍や慢性肝炎・炎症性腸疾患などの炎症性疾患といったように、様々な病態を対象としています。当院では各領域に精通した経験豊富なスタッフの先生方の指導のもと、偏りのないハイレベルな研修を行うことができます。症例数も非常に多いので、否が応でも偏りがなくならざるを得ない、という方が正しいかもしれません(笑)。消化器内科の代名詞とも言える上部・下部消化管内視鏡検査は言うまでもなく、ESD・ERCP・TACE・RFAといった治療も術者として積極的に携わることができます。例えばESDに関しては、後期研修の間だけでも50例以上を経験することができました。消化器内科医は内科としての知識だけでなく複雑な手技をこなす力も必要なため、これだけの経験を積むことができる環境は理想的だったと思います。

第二の特徴としては、3次救急までを扱う神戸市随一の総合病院として救急症例が非常に多いことです。吐下血や胆管炎といった内視鏡治療を要する病態から、重症急性膵炎や劇症肝炎といった内科的なマネジメントを要する病態まで幅広く経験することができます。最初は冷や汗をかきながら内視鏡を握るということもありましたが(笑)、上級医に助けて頂いたり他の後期研修医と協力しながら症例をこなすうち、心に余裕を持って対処できるようになったと思います。

第三の特徴としては、学会・論文発表などの学術的な面に関しても積極的な点です。私自身、地方会から総会、さらには国際学会といったように、徐々にステップアップして学会発表を経験することができました。多忙な臨床の合間に学術活動を行うのはきついこともありましたが、発表作成を通じて飛躍的に知識が身に付きますし、他の先生方とともに発表し終えた後の達成感は良いものです。

以上、当院消化器内科での後期研修の特徴を述べさせて頂きました。正直多忙な生活ではありましたが、自分が望めばいくらでも力を付けることができる環境だと思います。一人でも多くの方が当院の後期研修に来られることを楽しみにしています！

H先生（H23-24：初期研修医、H25-27：当科専攻医）（その後、静岡県立がんセンターに勤務）

当院の消化器内科専攻医研修では、数多くの消化器疾患症例を担当し、内視鏡検査・治療および病棟・外来診療などの業務に携わることができました。救急対応をする機会も多く与えられ、吐下血や急性腹症など多くの症例を直接経験することができました。1年目の初期から救急当番として同時に複数のコンサルトを受けることも多くあり、最初は困惑することも多かったと思います。しかしそんなときも一人で困り果てることはなく、周りの上級医や専攻医の先輩方に相談しながら、適切なアドバイスを頂き、対応を覚えていくことができました。専攻医としてすぐに初期対応を任されることで、責任をもって診療を行うことができ、日々実力を向上させていけます。また入院患者の主治医となることで、治療方針決定にも責任をもってかかわっていくことができます。治療内視鏡も数多く経験する機会が与えられ、最初は手取り足取りですが、徐々に任されるようになり、技術を磨くチャンスがあります。忙しく厳しい環境で、ときに挫けそうになりますが、周りの医師やコメディカルの方々に支えられながら研修を積んでいくことができます。3年間で入院、外来、救急を通じて、一般的な消化器疾患は一通り経験でき、ときに比較的まれな疾患も経験することができます。社会的な問題をかかえる患者も多く、社会的解決能力が求められます。

また消化器内科全体が学術活動にも熱心な雰囲気にあり、症例も豊富なため、地方会・総会、論文執筆や国際学会など幅広い学術活動が可能で、演者として数多くの学会発表を経験できる環境です。医師として人間としておおいに成長できる3年間になると思います。

K先生（H22-23：初期研修医、H24-26:当科専攻医、H27-28:当科スタッフ）（その後、京都大学消化器内科大学院に進学）

私は当院で2年間の初期研修を行い、その後3年間の消化器内科専攻医として専門研修を行って、さらに2年間任期付医師として消化器内科で勤務させていただきました。

それぞれの時期の経験を基にこの病院の特徴を書かせていただきます。

まず初期研修ですが、当院は全国的にも有数の救命救急センターであり、日夜救急患者さんを多数受け入れており、1次～3次救急まで幅広い救急症例に対応しています。設備環境・人員にも恵まれた環境で診療レベルが高いことから、救急症例に限らず他院で診療困難な症例に関しても広く受け入れており、急性期～慢性期の病態に対して適切な診断と診療を行うことが可能です。このような医療水準の高い環境で医師としての第一歩を経験することは、医師としての基礎を築く上で重要なことだったと思います。私は内科重点コースとして全内科を比較的長めにローテートしましたが、common diseaseから稀少疾患まで多くの症例を経験させていただき、内科医としての素養を身に着けることが出来て、以降の専門研修においても役に立ちました。

次に専門研修としての消化器内科専攻医の時期ですが、研修の初期から主治医として担当患者さんの診療を行い、検査・治療から退院に向けたマネジメントまで主体的に行っています。原則救急症例は断らない病院であるため、病床運営に逼迫することもあり、検査や治療を無駄なく進めていくこがを求められるため、自然と先を見越した動きが出来るようになり、患者さんの病状を見極める感覚が養われました。実際の診療については、消化器内科は内科の中でも手技も必要となる科ですが、症例数が非常に多いことから基本検査・治療/特殊検査とも非常に多く、手技の研鑽の上で他の専攻医と症例の取り合いになることはありませんでした（むしろ嫌というほど経験出来ます）。救急症例に対する緊急検査も上級医の先生のサポートの元、的確に行っておりますので、日に日に自分の能力が向上していくことを実感出来ました。

多くは専攻医を終了した時点で他院に異動となるのですが、私は医員の枠の関係で幸運にも残留することができたので、専攻医終了後に2年間さらに当院で勤務しました。専攻医までは消化器内科領域全般を経験していましたが、任期付医師の期間では自分の専門領域に一歩踏み込んで診療を行うことが出来ました。専攻医の期間に幅広い症例を経験した中で、私は炎症性腸疾患や小腸疾患の診療に興味を持ったため、残り2年間では小腸内視鏡の技術の向上に充てることが出来、専門領域の基礎を作る上で良い経験が出来ました。

また当科は学術研究にも非常に力を入れており、国内・海外の学会で多数発表させて頂きました。始めは発表のスライドもどう作れば良いかわからない状態でしたが、場数を踏むうちに抄録作成・発表のコツもつかむことが出来て、総会レベルの主題にも採択されるようになりました。論文も在籍中に3本執筆出来ましたし、やる気があれば可能性はいくらでもある施設だと思います。

以上のように当院での経験を積んだ後、現在は京都大学の大学院に進学しております。当院での研修により消化器内科としての基礎が出来た後は、さらに専門領域を深めることを目標とされる先生方が多く、私のように大学院に進学したり、がんセンターに行って研鑽を積むことが多いようです。京都大学の関連病院でもあるため、関連病院間での異動も比較的融通が利くので、消化器内科全般の経験をさらに積みたいという方も路頭に迷うことはないでしょう。忙しい病院ではありますが、ここでしか経験出来ないことも多数ある恵まれた環境ですので、やる気に満ち溢れた先生方は是非一度見学に来てみて下さい！

O先生（H21-22：初期研修医、H23-25：当科専攻医）（その後、日赤和歌山医療センターを経て、京都大学消化器内科大学院に進学）

私は当院で2年間初期研修を行い、その後3年間の後期研修を経て、現在は大学で基礎研究を行っています。当院での研修を振り返って、初期・後期研修の特徴を紹介させていただきます。

初期研修の特徴は「市中病院と大学病院両方のいいとこどり」です。

当院の救急外来は小児から大人まで、一次から三次救急まで対応しているため、来院する多くの患者さんを診察し、様々な病態に対応する力をつけることが出来きます。一方、当院には多くの優秀な指導医の先生のもと、大学病院レベルの診療が行われており、内科・外科ローテーションでは大学病院でしか経験しないようなまれな疾患に対してどのように診断・治療するべきかを学び・実践することが出来ます。つまり、様々な病態の豊富な症例を経験できるとともに多くの優秀な指導医のもとで大学レベルの診断・治療を実践できるという「市中病院と大学病院両方のいいとこどり」ができます。

後期研修の特徴は「豊富な症例」「多くの仲間」「学術研究」です。

当院の最大の特徴は「豊富な症例」です。豊富な症例を通して様々な手技を経験することで多くの知識・技術を身につけることが出来ます。「百聞は一見に如かず」といいますが、学んだり聞いたりしただけでなく、その症例を目の当たりにすることで得られる経験は何ものにも代えがたいと思います。

２つ目の特徴は「多くの仲間」がいることです。当院には後期研修医が多くいるため、お互いを刺激しあい切磋琢磨することができます。さらに先輩後期研修医がしていることを見て、自分が実践し、後輩に教える、つまり「see one, do one, teach one」を実践することで知識・技術を学び、身につけ、定着させることが出来ます。もちろん、各分野に精通したスタッフが後期研修医たちをしっかりと支えてくれるので安心です。一方、後期研修が始まると主治医として患者さんを担当することとなり、主治医としての責任感から重圧や悩みも多く生じます。その時に同じ環境にある仲間がいて、気持ちを共有し、励ましあえたのは非常にありがたいことでした。なお、多くの後期研修医がいることによって経験できる症例や手技が減るのではないかという懸念が生じますが、その心配は全くないので安心してください。

最後に３つ目の特徴として「学術研究」を挙げたいと思います。豊富な症例や特異な疾患の経験を世界に発信することは自分のためだけでなく、医療の発展にも重要なことでありますが、当院は病院全体で臨床研究や学会・論文発表などを支援してくれる制度があります。この制度を利用することで非常に発表がしやすい環境にあります。

初期も後期も日常診療に追われ、あっという間に過ぎてしまいましたが、後から振り返ると非常に充実した日々だったと感じます。他の病院に赴任した時に自分の今まで積んできた知識・経験が生きていることを実感し、今まで進んできた道が間違っていなかったと思えます。

当院での研修の魅力はこれ以外にもたくさんありますが、書ききれないのでぜひ見学に来ていただけたらと思います。多くの方に当院での研修を希望していただけたら幸いです。

M先生（H20-21：初期研修医、H22-24：当科専攻医）（その後、京都大学消化器内科大学院に進学）

私は当院で2年間初期研修を行った後、そのまま消化器内科の後期研修医（専攻医）として専門研修を開始しました。後期研修医として当院に残る道を選んだのは、コンサルタントとして何でもバリバリと処置をこなす先輩後期研修医たちの姿が、救急外来で働く初期研修医の立場から見て、非常に生き生きと充実した研修を送っているように見えたからでした。実際に私自身が後期研修を経験した中で実感している当院消化器内科の特長をいくつか紹介します。

一つは、当科では、従来より、後期研修医がメインとなって診療・処置に当たる風土が整っているという点です。例えて言うと、上級医という大船に乗って穏やかな海を航海するような「上級医について教えてもらう」研修スタイルではなく、自らが船頭となって荒波にもまれながらも何とか進んでいく研修スタイルに近いです。もちろん、上級医の先生方から日々いろいろと指導していただきながら、ということは前提ですが、自分で悪戦苦闘しながら得た知識・技術は、ただ教えてもらうだけの何倍もの早さで身についていることが実感できます。特に処置については、一定の土台が出来た後には、上級医の先生に見守っていただきながら「まずはやってみろ」と言っていただける環境は、これから消化器を学びたい人にとっては非常に恵まれた環境といえます。

二つ目は、当院全体の特長とも言えることですが、当院は救急に力を入れていると同時に、high volume center、高度医療を行う医療機関として、神戸市内はもとより、周辺地域からの救急搬送・紹介受診が多く、症例を豊富に経験できるという点です。消化器内科でも吐下血や胆管炎など、緊急対応を要する症例が毎日のように搬送されてきて、仕事としては大変な部分もありますが、緊急内視鏡止血術などの修練もたくさん積むことができます。実際、私自身も当初の1年間で、上部内視鏡800件以上、下部内視鏡300件以上（いずれもそのうち約1割は緊急内視鏡）と、一般の病院での消化器内科研修3年間分にも匹敵するほどの内視鏡を経験することができています。また、処置や緊急だけでなく、一般の施設ではなかなか経験できないようなまれな疾患・重篤な病態も多く経験できます。

他にも、肝癌に対する肝動脈塞栓療法・ラジオ波焼灼療法などIVR治療も消化器内科が主体的におこなっており、後期研修医のうちからERCPやESDまで研修をできるなど、非常にactivityの高い環境の中で密度の濃い研修を行うことが出来ます。一人でも多くの仲間と一緒に切磋琢磨できることを楽しみにしています。

A先生（H14-15：初期研修医、H16-18：当科専攻医）

専攻医研修についての感想

消化器内科専攻医研修では数多くの消化器疾患症例を主治医として受け持ち、検査・診断・治療に至るまで責任を持って診療にあたることができるのが魅力だと思います。すべての症例について消化器内科カンファレンスを毎週行っており、治療方針の決定について主治医がプレゼンテーションを行った上でdiscussionを行い、最良の治療法を提供できるようにしております。消化器内科は検査が多くある診療科であるため、身につけなければいけない手技が数多くあります。この点についても経験の浅い間はスタッフの指導を受けながら行いますが数が多く経験できるので上達も早いです。技術が上達すれば自立して行っていくスタンスを持っているので、日々実力が向上しているのが実感できる研修生活を送ることができます。特徴として消化管領域は上下部内視鏡やESDやダブルバルーン小腸内視鏡検査も多く行っている他、胆膵領域は結石や癌症例も多くERCP件数は豊富で、肝臓領域は肝臓癌治療で肝動脈塞栓術やラジオ波焼灼術／PEITも消化器内科主治医が行っているので総ての消化器内科疾患を専攻医の間に一貫して診療できることです。外科ともカンファレンスを行っており、協調した診療が行われているのでレベルが高く、外科治療適応症例についても深く学ぶ機会に恵まれています。また一次から三次救急まで受け入れている地域中核病院であることから、消化器内科救急が特に数多く経験できるので緊急症例の判断・処置に強くなります。移植外科では生体肝移植も行われていることもあって深く幅広い自己完結型の消化器診療を経験できます。その後の進路決定への選択についても興味のある症例に必ず巡り会えるので三年間の間にじっくりと考えられると思います。恵まれた環境にあって専攻医研修期間過ごすことができて、そこで得られた経験と技量と自信は他で得難いものであったと外に出てからもより実感できました。

初期研修についての感想

当院の初期研修は様々な症例を数多く主体性を持って経験できることが最大の特徴であると思います。特に初期研修の２年間を通して研修する救急外来当直業務においては、一次救急から三次救急患者まで受け入れているので多忙な救急外来を経験することとなりますが、おのずと勉強することになり様々な経験を通して知識や小児の点滴から挿管にいたるまでの手技も身につけられるようになります。当直中は各専門領域の当直医が控えているので安心して当直できる上、コンサルトを行えば適切な指導を受けることができます。院内には内科カンファランスや剖検検討症例会（CPC）が定期的に行われているので院内外の症例発表を経験して勉強する機会にも恵まれていると思います。また同期の研修医がたくさん入るので仲間が多く、救急外来では屋根瓦方式による指導が行われているので上下の研修医仲間とのつながりも強くなります。私も他で得られない大変実りある充実した初期研修期間を送ることができて医師として成長させてもらえたと思います。どの科に進む如何に関係なく、医師としてのスタートダッシュを切りたいと考えている方や多くの研修医仲間とともに充実した研修を始めたいと考えている方にはおすすめの病院と考えます。研修医の熱気あふれる姿勢が患者さんから信頼あつい市民病院として安心した診療を提供できている神戸市立医療センター中央市民病院を支えていると実感できると思います。

素材提供：ホスピタルカフェ

T先生（H13-14：初期研修医、H15-17：当科専攻医）

専攻医研修についての感想

消化器内科後期研修（専攻医3年間）で優れている点を尋ねられたら、私は迷わず“豊富な症例数と充実した指導体制”と答えます。当科の研修では、消化管領域、肝胆膵領域ともさまざまな症例を経験することができます。また、症例数が多いゆえに、短期間で内視鏡をはじめとした検査技術を経験・習得することができます(具体的には、消化管領域では、上下部内視鏡検査のほか、消化管出血に対する止血術、静脈瘤治療、EMRまたはESD、ステント留置術など、肝臓領域では、肝生検や肝癌に対するRFA、TAE、リザーバー留置術など、胆膵領域では、ERCP、ENBD、IDUS、PTCD、metallic stent留置術など)。また、中でも緊急処置が必要な救急疾患が非常に多く、専攻医はfirst callとして昼夜を問わず処置に入ります。もちろん最初は指導医の先生に手取り足取り教えてもらいながらですが、他の病院と比べると比較的短期間で独り立ちできるように思います。というのは、特に専攻医1年目は呼び出される回数も多く、この間にほとんどの消化器救急疾患を経験するため、必然的に内視鏡をはじめとした処置の技術が身につくからです。

2年目以降は、患者さんの検査・治療計画を自分で立案しつつ、検査・処置の腕にさらに磨きをかけることになります。私の場合、胆膵領域の疾患に興味があったため、特にERCPやPTCDなどの検査を積極的に参加させてもらいました。また、自らのスキルアップに努める一方で、ローテーションで回ってきた研修医の教育、後輩専攻医への指導も行います。

症例が豊富なため、地方会・総会などで幅広い学会活動が可能です。また、救急オープンカンファレンスで研修医対象の講義を行ったり、また患者さんや家族を対象とした講演会を開催したりするなど、消化器疾患の教育・啓蒙活動にも積極的に関わることもできます。

消化器内科は、疾患の守備範囲が広いため、幅広い知識が必要になります。将来的に臓器別専門医を目指すにしても、消化器内科医を名乗るからには、各領域の疾患に精通しておく必要があると考えます。忙しい科ですが、それゆえに内科の中でも他の科にはない面白さ、やりがいがあると思います。

そんな消化器内科での3年間の後期研修は非常にハードです。プライベートな時間がほとんど取れない時期もあります。しかし、この3年間、全力投球で打ち込むことにより、消化器内科医としての、また臨床医としての基礎を確実に築き上げることができると思います。先輩として高い志をもつ方、やる気のある方の参加をお待ちしています。

初期研修についての感想

私が初期研修医になった頃は、まだ新臨床研修制度が施行される前でした。当時は研修医を公募する病院も今ほど多くはありませんでしたが、私は「救急医療を通じて充実したプライマリケアの研修を行う」ことを第一条件に、研修病院を探していました。そんな時、一次から三次まですべての患者さんを受け入れる中央市民病院の救急現場を見学し、現場で働く研修医のレベルの高さに非常に感銘を受けました。このことがきっかけで、中央市民病院を研修先に選ぶことになったのですが、実際の研修内容は期待をさらに上回るものだったと言えます。

まず1年次の最初から6ヶ月間、救急・麻酔の研修に携わりましたが、最初の2ヶ月は予想していたよりもハードな毎日でした。失敗を繰り返し、その度に上級医の先生から叱責を受け、何とか見返してやろうと必死にがんばっていたのを覚えています。しかしこの時期を乗り越え、3ヶ月目くらいになって、臨床の面白さが実感できるようになりました。分からないことは2年目の研修医の先生や救急部および各科の指導医の先生から直接指導を仰ぎ、ためになる症例は同期の研修医仲間で分かち合う。毎日その繰り返しです。そのうちに、自分に実力がついていくのがはっきりわかるようになります。

2年目になると、今度は新しく入ってくる1年目研修医の指導が求められます。教えることは自分の持つ知識の整理にもなりますので、教える側も教わる側も成長するのです。また、救急当直では2年目がサブリーダー的な役割を担いますので、救急外来全体の状況を把握する必要があります。例えばWalk-inの待ち患者さんの中に重症の方がいないかチェックしたり、すでに診察を受けておられる患者さんのassessmentやplanが正しいかどうかをfollowするなど、さらなる広い視野が求められます。こうした役割を通じて、臨床医としての能力がさらに培われていくのです。

初期研修医時代の2年間、当直も含めて、本当にいろいろな患者さんたちを診させていただきました。心筋梗塞、脳血管障害、多発外傷などの3次救急症例は何度も経験させてもらいましたし、腹痛を主訴に来院された女性が救急外来で分娩するという貴重な経験もしました(本人も妊娠には気づいていなかったようです)。

このようにして救急部で培われた経験は、その後の(当時でいう)内科ローテーション研修でも十分生かすことができたと思います。中央市民病院には、救急領域に限らず本当に豊富な症例が集まってきます。各科を回るのは短い期間でしたが、それぞれの科の特徴を捉えることができました。また、さまざまな疾患の患者さんに接し、密度の濃い研修を受けることができました。その後専門課程に進んだ今の自分にとって、この内科研修の経験こそが今の診療の大きな支えになっています。

臨床研修は、どこで行っても10年経てばみんな一緒になる、という考え方があります。しかし個人的には、研修医時代にどのような経験をするかが、その後の医者としての成長に大きな影響を与えると考えます。中央市民病院には、研修医時代に是非とも学んでおきたい、いや学ぶべきものがたくさん詰まっています。興味のある方は、まず一度見学にいらしてください。そこで何かを感じ取ってもらえたらと思います。

S先生（H12-13：初期研修医、H14-16：当科専攻医）

専攻医研修についての感想

専攻医としての３年間の研修を通じてとても良い経験となったのは、腹部疾患の救急症例を数多く経験できたことでした。専攻医は夜間休日の宅直を担当しており、吐下血や急性腹症などの緊急症例を多数コンサルトされる立場にあります。（現在は、平日夜はスタッフ全員分担による消化器内科当直、休日は専攻医とスタッフによる宅直体制です）思い返すと、一晩に吐血患者１例と下血患者２例が同時に来院したことや、内視鏡的止血術を１例終えた直後に、急性膵炎の症例をコンサルトされるということもあり、非常に多忙な毎日でした。体力勝負のようなハードな一日もあり、デスクに座って教科書をゆっくり勉強するような時間はなかなかありませんでしたが、自らが経験した事柄の一つ一つが実になっていくような充実した３年間でした。また、コンサルトされた専攻医が孤立無援で困るようなことはなく、上級医の先生にはいつでも相談できたことが、研修施設として恵まれた環境であったと思います。このように、初期対応を任されることで、どこからどこまでを自分が責任を持って診療できるか、どこからは応援が必要かを考えながら対応し、次第に自分にできる範囲を広げていくという段階を経た研修ができました。

また数多く症例を経験できることが、診断学や技術を習得するうえで大変役に立ち、一般的な消化器疾患は、３年間でほぼ経験できました。なかでも慢性肝炎、肝硬変の通院患者が多いことから、食道胃静脈瘤破裂や肝癌破裂の救急患者を多数経験できたことは、他の施設で働くようになった現在、貴重な経験となっています。そして、地域の中核的医療施設であることから、比較的稀な疾患を担当する機会も多く、他の医師の担当症例であっても、カンファレンスなどを通じて症例を共有できた点についても特筆に価します。スタッフの先生方は、専門領域に関する造詣が深く、専攻医を終了して数年が経過した今振り返ると、いただいた助言はもちろん、日常会話の中での耳学問も含めて今の自分の診療に活きていると実感します。

具体的な技術面については、内視鏡、腹部超音波、血管造影、胃透視などの各検査を偏りなく経験し、自分の技術として習得することができました。現在は血管造影や胃透視を自分で行うことがない施設で働いていますが、専攻医時代に習得した経験が診療全般にとても役に立っています。またESDや、ダブルバルーン小腸内視鏡、EUS下穿刺細胞診などの専攻医にとっては発展的な診断治療技術についても携わることができ、良い経験となりました。最後に、消化器内科全体が学会発表に熱心な雰囲気にあり、演者として発表する機会に恵まれた点も、後期研修として良い環境であった思います。

初期研修についての感想

各科で充分な症例数を担当することができ、特に急性期症例や重症例を多数経験することができました。特にICUが充実しており、重症例についての全身管理を学ぶよい経験ができました。また週1回の内科カンファレンスでは、稀な疾患や診断治療に難渋した症例などを各科の研修医がそれぞれ持ち寄り提示するので、とても勉強になりました。救急当直は忙しく厳しい研修でしたが、１次から３次救急まで経験でき、救急を専門とするスタッフや専攻医の指導のもとで研修できたことと、常に複数の研修医が当直し、お互いに刺激しあって切磋琢磨することができたことが、非常に良い環境であったと思います。

当科は、近畿の臨床病院としては最も多くの学会発表をおこなっている病院のひとつです。以下に、当科スタッフの学会発表感想記を紹介します。

我々は、学会発表も重要な診療活動の一環と考えています

貴重な症例・興味深い病態・治療での工夫など、自らが経験・学習したことをまとめて発表することで、知識の整理と共有が可能となります。また、学会発表によりプレゼン能力に磨きをかけることが期待されます。専攻医は、消化器関連学会での発表を通じて、一人前の消化器内科医に成長することが期待されます。
当科は、近畿の臨床病院としては最も多くの学会発表をおこなっている病院のひとつです。
以下に、当科スタッフの学会発表感想記を紹介します。

T先生（H26〜:当科スタッフ）

学会の概要

参加学会での出来事と感想

DDW2016（サンディエゴ）に引き続き、今年も2017年5月6日〜9日までの4日間、Digestive Disease Week 2017(DDW 2017)に参加しました。今回は、米国イリノイ州シカゴのマコーミックプレイスで開催されました。DDWは消化器関連の学会では世界最大規模の学会であり、「アメリカ消化器内視鏡学会(ASGE)」、「アメリカ消化器病学会(AGA)」、「アメリカ肝臓病学会(AASLD)」、「アメリカ消化器外科学会(SSAT)」の4学会が共同で開催します。

まず、驚かされたのが学会の規模です、会場となったマコーミックプレイスは東京ビックサイト(日本最大)の3倍の広さがあり、発表内容も消化器関連の研究、最新の技術、医薬品についてと多岐にわたる内容が発表され、非常に刺激的な学会でした。また、演題は世界中から集まり、今回私の演題は「Cross-wired metallic stent in endoscopic bilateral stent-in-stent placement for malignant hilar obstruction」というもので、肝門部悪性胆管狭窄に対してステント治療に関するものでした。発表に関してはポスター発表であり、決められた時間中はポスターの前に立ち、直接質疑応答を行います。毎回、国際学会に参加すると自分の英語が未熟なのを痛感させられるのと同時に、今後の英語学習のモチベーションにつながります。

また、学会のオプションとしてシカゴでは野球観戦を行い、MLBのシカゴ vs NYヤンキースの試合を見に行くことができ、また世界的に有名なシカゴ交響楽団の演奏も聞きに行くことができました。

今回、学会を通じて世界の最先端の治療や研究が見ることでき、また日本ではなかなか体験できないことも経験することでき有意義な時間を過ごすことができました。

H先生（H25-26:初期研修医、H27-29:当科専攻医）

学会の概要

参加学会での出来事と感想

UEGWはヨーロッパにおける消化器分野の国際学会で毎年10000人以上の参加者が集まって開催される巨大な学会です。そもそも学会に参加したきっかけは、ウィーンというおしゃれな街に行ってみたいという不純な動機でした。2016年1月頃から上級医の先生と国際学会で発表できるような演題を相談し、慣れない英語に悪戦苦闘しながら2016年4月の演題登録の締め切りに何とか間に合わせました。7月に採択通知が届き、そこから毎日のように宿泊予定のホテルを眺めたりウィーンの観光情報について調べたりして10月の学会本番を迎えました。

学会は5日間の日程となっていますが、初めの2日間が教育講演、残り3日間が一般演題という構成となっています。学会の参加者を地域別に見てみるとヨーロッパ大陸が65%、中東・アジアが17%、アメリカ大陸、南米大陸、アフリカ大陸からそれぞれ5%となっており、国別に見ると日本は5番目に参加者が多くアジアの中で最多でした。日本からの発表の大半ががんセンターや大学病院からのもので当院のような一般病院からの発表者は少数でやはりアウェー感がありました。

学会の内容としては日本の学会と同様で、朝から夕まで様々なセッションがいくつかの会場ごとに平行して行われています。ランチョンセミナーはなく昼食の時間になると、ケータリングのサンドイッチと水、りんごなどの果物が会場の定められた場所に運びこまれ、参加者が自由にそれらを取って食べるという点が斬新でした。ポスター発表に関してはポスター展示場で朝から夕まで掲載されており、昼間の12時半から13時半までポスター発表者がポスター脇に待機しておりポスターに関する質疑応答を行うというもので日本のように参加者全員がポスターを口演するというものではありませんでした。僕自身の発表内容はややマニアックで、幸い困難な質問もなく乗り切ることが出来ました。

学会終了後は、（これが今回の一番の楽しみでしたが）体力の許す限りウィーン観光やオーケストラ鑑賞を行いました。ウィーンはリングと呼ばれる中心地周囲に観光名所が集まっておりいずれも徒歩やトラムという路面電車、地下鉄で回れる手頃な広さであり、短期滞在ながら大半の観光名所を見学することが出来ました。

初めての国際学会で緊張しましたが、ウィーンという街が素晴らしかっただけではなく、自分より少し上の世代の日本の医師達が、シンポジウムやワークショップで学会場の檀上に立ち、欧米人の前で堂々と発表している姿を見て非常に刺激を受け改めて英語力の必要性を痛感しました。1週間ほど病院を留守にしましたが、科内の先生方には快く学会に送り出して頂き非常に感謝しています。

I先生（H24-25:初期研修医、H26-28:当科専攻医）

学会の概要

参加学会での出来事と感想

米国で毎年開催されるDigestive Disease Weekは、世界中から最新の基礎や臨床研究の演題が集まる権威ある消化器病の学会である。2016年は5月24日から27日まで開催され、特に24・25日は休日でもあったことから多くの参加者で賑わっていた。毎日、各専門領域ごとに発表があり、朝は8時から夕方まで、昼休憩には多数のポスターセッションで熱心な討論が行われていた。今回、私はポスターセッションで24日に「トルバプタンに関する治療効果予測因子」、また26日には「十二指腸ステントに関する演題」と幸運にも2つの発表を行うことができた。

DDW2016では、北米・欧州・アジア諸国からさまざまな最新の研究が演題として採択され、連日興味深い発表を目にすることができた。日本国内には使用されていないデバイスや治療法などは大変新鮮であり、ぜひ導入したいと思ったものも幾らかあった。国内の学会よりも討論が活発に行われており、どのセッションも非常に充実したものとなっていた。ポスターセッションでは2演題発表する場をいただき、大きな経験となった。トルバプタンの発表では南米や中東の国の医師も興味をもってみていただき、国内とは違った観点からの質問も頂いた。また、十二指腸ステントの発表ではインド人の医師と積極的に討論を行い、ステントの選択、留置の方法などの考え方が日本のそれとは全く異なるものであることがわかった。当方のよいものは継続しながら、そこに新しい手法を取り入れることで各々の治療をより洗練されたものにしていきたい。また、共通の言語は英語であり、自分の言いたいことや考えを正確に伝えることができるよう、英語での伝え方をもっとうまくできるようにしなければならない、と会期中はたびたび感じた。今回DDWは初めての参加であったが、いろいろな普段と違ったものに触れることができ大変勉強になった。そして、今回学んだことを実地臨床に役立てていきたいと思う。

消化器内科を専攻しようと考えている先生や消化器領域に興味がある医学生の方に当科スタッフからのメッセージを送ります。

平成30年春から、内科専門医研修プログラムがスタートします。

当院も基幹施設として各領域の内科専門医の養成を図るプログラムを開示しますので、病院HPを参照ください。

消化器内科の方針としては、1年目のスタートより4ヶ月間はサブスペ（消化器）研修にあてており、この期間に消化器の基礎・内視鏡検査などの基本手技を学んでもらいます。その後、基本領域研修に入りますが、各領域の症例を規定数担当してもらい、内科医としての視野を広げることを目標とする一方で、サブスペ領域の経験が空洞化しないように業務面での配慮をしています。2年目は院外研修期間となりますが、連携施設は神戸市立医療センター西市民病院、西神戸医療センター、兵庫県立尼崎総合医療センター、日赤和歌山医療センター、天理よろづ相談所病院、大津赤十字病院など京都大学消化器内科関連病院で、サブスペ領域主体の研修をおこないます。3年目は専攻医最終学年として当科にて診療の主力を担ってもらう予定です。

消化器領域は、多くの症例を経験し、多くの手技をマスターすることが重要ですので、ハイボリュームセンターの利点を十分活用して、3年計画で一人前の消化器内科医を育てることを目指します。

1.実戦（実践）主義

当科の最大の特徴は、実戦（実践）主義にあります。教科書的知識は基礎として非常に大切であることはいうまでもありませんが、実際の臨床現場では、むしろ教科書どおりにはいかないことや教科書のどこにものっていないことが、頻繁に起こります。目の前で苦しんでいる患者さんを救うために医療は存在するのであり、人間は理論（時にエビデンス）で割り切れるほど単純な存在ではありません。そういった点で、医学は学問でありながら実学ともいえます。我々は、経験を最も大切なものと考えます。実際の患者さんを救うために、悩み学び努力した結果が、医師個人の実力を高めるのはもちろん、消化器内科グループ全体からひいては病院全体のレベルを上げると考えます。我々と一緒に、実践の現場で汗を流しませんか。

2.マンツーマン指導体制

たとえば、最初からいきなり胃カメラ検査ができる人などいません。もちろん、そんなことをしてもらっては困ります。まず、検査の意義・病態の理解・診断学・機器の取扱方法等を学習した上で、上級医の指導の下で検査の修得を目指します。新人医師が汗だくになって検査をしているうしろで、指導医も手に汗をにぎりながら立ち会います。不安になって振り向いて目があった瞬間に適切な指導が得られるでしょう。決して、手取り足取りで教えるわけではありません。本人の力量を評価しながら、さらに高度な判断や処置が必要なときに、助言と（救いの）手がでてきます。

3.豊富で貴重な症例（経験）

神戸市内は言うに及ばず近畿でも有数の症例を数える病院として、軽症から重症まで極めて幅の広い病態を経験することができます。一般的な臨床研修病院と比べても短期間で多くの症例を担当するため、消化器病学会・内視鏡学会・肝臓学会などの専門医は問題なくクリアできるでしょう。普通、一年（時には一生）に一例経験するかどうかといったまれな病態も、普通に出会います。研究会や学会で一例報告になるような病態を10例まとめて検討するような病院です。しかし、症例が多いからといって、一例一例をおろそかにすることは決してありません。患者さんにとっては、初めての病気・初めての不安であり、我々は専門家として、冷静かつ誠意を持って対応することが求められます。

4.複雑な病態を専門家集団で解明する

一見「わけわからん」病態にも、頻繁に遭遇します。その時は、ひとり悩まずにまず上級医に相談してください。貴重なアドバイスがもらえるはずですが、それでも困ったときには、各診療科にコンサルトします。心疾患を有する肝硬変患者さんが、呼吸器感染症をきっかけに電解質バランスをくずして意識障害をきたしICU管理で危機的状態を脱却するなんてことは、日常茶飯事ですから。担当医がフル回転することはもちろん必要ですが、いつの間にか専門家の救いの手があちこちから伸びてきます。

5.伝統あるトレーニングシステム（研修プログラム）

当院では、30年以上も前から、独自の臨床研修プログラムで臨床医を育て全国に送り出してきました。平成30年度からスタートする内科専門医研修プログラムにおいても、その経験をもとに内科全体で指導体制を検討しました。その詳細は病院HPを参照いただければと思います。ここで、強調したいことは、この体制が一朝一夕でできたのもではなく、試行錯誤を繰り返すなかで磨かれてきたものだということです。それは、現在も続いており、毎月病院幹部から若手スタッフまで集まり、問題点の検討・改善を繰り返しております。我々の実践してきた卒後教育は、換言すれば「厳しいゆりかご」みたいなもので、多くの実臨床での経験を積む中で、誰が教えるでもなく、皆が教えお互いに学び、いつの間にか一人前になるのです。そこには、カリスマ指導医や目新しい奇をてらったプログラムは必ずしも必要ないと考えます。

厚生労働省の策定した「新臨床研修制度」がスタートして、15年が経過しました。卒後２年間で幅広い領域の研修を目指すという意義は評価される点もありますが、その後、顕在化した医療崩壊の危機を引き起こしたことから、功罪相半ばするものといえるのではないでしょうか。仏は官僚が作ったとしても、魂を入れられるのは我々医療者でしかありません。「伝統は一日にしてならず」です。

6.Let’s Join Us!

熱い情熱をもって医療の未来を担う若者に呼びかけます。我々と一緒に汗を流しませんか。目の回るような毎日ですが、充実感を感じる毎日でもあります。医療の高度専門化が進むなかでも、消化器領域は非常に多くの疾患・病態をカバーし、多彩な手技をもって治療にあたることができます。我々は、いつでも手を広げて歓迎します。