外科・移植外科

食道について

食道は喉（のど）から胃まで食物を送り込む、長さ約25cm程の筒状の消化管です。飲み込んだ食べ物は、重力と食道の蠕動運動により胃へと流れていきます。喉で気管とつながっていること、胸の中では周囲を肺、気管、心臓、大動脈、背骨といった重要な臓器に囲まれていることが、胃や大腸などの他部位の消化管と異なる特徴で、治療の困難さにも関係しています。

食道癌について

Ⅰ）食道癌の特徴

日本人の食道癌による死亡数は男性では第6位、女性では第13位とそれほど多くありません。しかし、もともと頻度の少ない病気（生涯罹患リスクは52人に1人。胃癌は9人に1人）ということを考慮すれば、悪性度の高い癌と言えます。

食道癌の発生に関してはこれまでに非常に多くの研究がなされていますが、はっきりした原因は解明されていません。現時点では、 遺伝的因子も重要ですが、環境因子、特に飲酒と喫煙が食道癌の危険因子とされています。

食道癌の早期のものは無症状で、多くは健診などで発見されます。進行した癌では食事のつまり感や、飲み込みにくいといった症状が出現します。さらに進行すると、胸痛、食欲不振、体重減少なども生じます。頚部のリンパ節腫脹や咳、嗄声（声がかれること）を契機として見つかることもあります。これは「反回神経」と呼ばれる発声を司る神経が、その周囲のリンパ節転移の影響で麻痺することによります。

Ⅱ）食道癌の進行度、病期（ステージ）

癌が見つかったら、どれだけ進行しているのか検査ではっきりさせることが必要になります。進行度によって治療方法が変わってくるからです。

食道癌は食道の粘膜から発生し、はじめは粘膜内にとどまっていますが、進行するに伴って次第に粘膜下層、筋層、外膜へと達します（a. 壁深達度）。また、進行する過程で一部の癌細胞は血管やリンパ管に入り込んで、リンパ節に飛んだり（b. リンパ節転移）、肝臓や肺などの離れた臓器に飛んだりします（c. 血行性転移）。

a.壁深達度

食道癌はその深さによって下図のようにT1a(粘膜筋板まで)、T1b(粘膜下層まで)、T2(筋層まで)、T3(外膜まで)、T4(周囲臓器に浸潤)に分類されます。胃癌や大腸癌は粘膜下層までの浅い癌(T1)を「早期癌」、筋層あるいはそれ以上に深くまで広がっているものを(T2-T４)「進行癌」としています。しかし食道癌はたとえT1b程度に浅くても早くからリンパ節転移を起こすことが稀ではない（約50％）のでT1のものは「表在癌」とよび、胃癌や大腸癌で転移が稀で予後が良好な「早期癌」と区別しています。

b.リンパ節転移

食道癌は、早い時期から、広範囲に、リンパ節転移を起こしやすい性格を持っています。このため、治療の前にリンパ節転移の有無、程度をよく調べておく必要があります。手術を行う場合は広い範囲のリンパ節の切除が必要になります。

c.血行性転移

血行性転移は、癌細胞が静脈のなかに入って、他の臓器に飛び火した結果起こります。この状態になれば、リンパ節転移と異なり、食道癌は全身病に至っていると考えなくてはいけません。
これら３つの要素から、食道癌の進行度を判定します（Stage 0〜IVb）。

Ⅲ）食道癌の治療について

食道癌は非常に予後の悪い病気で、治療しなければ、進行して、出血、閉塞を来たし、最終的には全身病となって生命を脅かす病気です。
治療法は、進行度や全身状態などから総合的に判断していく必要があります。日本食道学会から「食道癌診断･治療ガイドライン」が発表されており、基本的にはこれに沿って治療方針を決定していますが、それには専門的知識と経験、判断力が必要です。当院では食道癌で受診された患者さん全員について、消化器内科、消化器外科、放射線治療科、腫瘍内科の食道癌診療に関わる全科の専門医師が揃って行う「食道疾患合同カンファレンス」で治療方針を検討しています。進行度0期の食道癌は内視鏡治療での治癒が見込めます。進行度Ⅰ〜Ⅲ度の食道癌の治療は原則手術です。手術治療と同様に化学放射線療法の治療効果も高く、将来的には手術よりも主流になることが期待されています。しかし、現状では手術に較べると治療成績かかなり劣り、遺残・再発時の手術 (救済手術salvage surgeryといいます)は身体への負担が非常に大きくなるため、進行度と体力が許せば、なるべく手術治療を行なうのが基本的な方針です。

食道癌の手術

胸部食道癌の場合、食道が周囲を肺、気管、心臓、大動脈、背骨などに囲まれているため、これを切除するには右胸をあけて（開胸といいます）右肺をしぼめ、身体の中央にある食道に到達するのが一般的な方法です。そうして食道の病巣と転移の可能性のある食道周囲と胃周囲のリンパ節を切除します。頸部以外の食道全てと胃の1/3が切除されることになります。食道亜全摘術という名前の手術です。

食道をとったあとの食べ物の通り道は、残った胃を細長く管状にのばして（これを胃管といいます）持ち上げ、頚部の食道とつなぎます。したがって開胸だけでなく、お腹もあけて（開腹といいます）、頚部も少しあけて手術をすることになります。

8〜10時間程かかるたいへん大きな手術です。当院では、胸腔鏡下手術を1998年から導入しており、200例以上の経験を蓄積してきました。創が小さい、肺に与える影響が少ないなど、開胸手術よりも身体への負担が少ないのはもちろんですが、狭い胸腔内で高精度カメラでの拡大視効果により、より精度の高い（その結果治る可能性が高くなる）手術が可能と考えています。2018年からはロボット支援下手術を導入して、より精細で合併症の危険が少ない手術を行なうことが可能になっています。また開胸や胸腔操作なしで、頸部と腹部の傷から食道を切除する術式（縦隔鏡下食道手術）も、より身体に負担の少ない手術として適応症例（低肺機能、高齢の方など）には行なっています。

術式によって多少異なりますが、術後１週間ぐらいで飲水、経口摂取を開始します。順調なら術後2〜3週間で退院できます。

手術の合併症

食道の手術は大手術と言われており、手術中や手術後に様々な問題（合併症と呼びます）が起こる危険性は、他の手術に比べて大きいと言わざるを得ません。医療技術や知識・経験の積み重ねにより、食道の手術によって患者さんが死亡することは以前に比べて非常に少なくなってきました。2011年の全国登録では、合併症率は41.9%、術後死亡率は3.4%でした（National Clinical Database; NCDより）。これは欧米の手術治療成績よりは、かなり良いデータですが、それでも危険性は他の手術に比べて非常に高いといわれています^[1]。食道癌術後の3大合併症は、肺炎、反回神経麻痺、縫合不全です。

１）呼吸器合併症（肺炎、15%; NCD）

縦隔内の気管周辺のリンパ節には食道癌の転移が起こりやすいため、その場所のお掃除（リンパ節郭清と言います）が必要です。そのため術後に充分大きな呼吸をしたり、咳をして痰を出したりすることが困難になります。また、嚥下運動も障害されやすいことから、誤嚥（上手く呑み込むことが困難になり、気道に飲食物が流れ込むこと）を起こしやすくなります。その結果、肺炎（10％）や無気肺などの呼吸器合併症を起こすことがあります。短期であれば、気管支ファイバーで吸痰することなどで対応できますが、気道、呼吸管理（喀痰吸引や人工呼吸など）が長期化する場合、気管切開を置いて長期的に治療していく必要があります。胸腔鏡下手術の導入以後、減少しましたが、依然として生命に関わる合併症です。

２）反回神経麻痺（約20％; NCD）

声帯を動かす神経は、胸腔内の大血管（右-鎖骨下動脈、左-大動脈弓）を反回して、気管の脇を通って声帯に入ります。この反回神経周囲のリンパ節は食道癌のリンパ節転移が最も多い場所で、郭清する必要があります。そのため、比較的高率に麻痺症状が出現します。軽ければ、嗄声（させい）と言って、声がかすれるだけですが、呼吸がしにくくなったり誤嚥の原因になったりすることがあります。大抵は6ヶ月以内に神経の働きが戻って改善しますが、機能が回復しなければ、声帯の手術をすることもあります。

３）縫合不全（13.3%; NCD）

胃を頚部まで吊り上げて吻合、再建しますので、先端付近は血流不良となりやすいため、繋ぎ目がしっかりとくっつかなければ、唾液や胃液が漏れる状態になります。これを縫合不全といいます。漏れが軽度ならば、創処置だけで治癒していきます。長期間の絶食が必要になることがあります。胃管の広い範囲が血流障害に陥ると、胃管壊死（2-3％）と言って胃管が腐ってしまうことがあり、緊急手術が必要になります。縦隔炎を来すと生命の危険があります。

この他にも、乳び胸、術中・術後出血、創感染、敗血症、深部静脈血栓症などの合併症のリスクがあります。
当院では、手術を安心して受けていただくために、合併症の予防対策に特に力を入れており、全国的に見ても良好な治療成績を達成しています^[2,3]。その結果、術後に退院するまでに要する日数が短縮しています。

周術期管理

せっかく頑張って手術を受けても、合併症を乗り越えられなくては「癌を治す」という目標が達成できません。外科医が中心となる手術、術後管理が大切なのは勿論ですが、術前の口腔ケア（歯科医）や呼吸リハビリ（理学療法士）、術後早期からの集中治療（麻酔科）、呼吸・嚥下リハビリ（理学療法士）、服薬指導（薬剤師）、栄養指導（栄養士）など、多職種の連携によるチーム医療が必要であり、病院全体の機能が問われる病気と言えます。

外来通院について

術後しばらくは体調をみるため、その後は癌の再発や転移を早期発見するために外来通院して頂きます。

「5年生存率」という言葉がよく使われるように、癌が治っていると判断できるまで長期的に検査を受ける必要があります。3〜6ヶ月に一度、採血やCT検査を中心に、リンパ節転移や血行性転移による再発のチェックを行ないます。再発しても手術や放射線治療で治すことができる可能性があるからです。 また、食道癌には「咽頭・喉頭領域の重複癌」が多い特徴があり、これを早期発見するために最低でも1年に1回は上部消化管内視鏡検査を受けていただいています。

手術の成績

日本食道学会の「全国食道がん登録調査報告」では、手術で切除できた場合の５年生存率は55.6％になりました。治療成績は良くなってきていますが、それでも消化器系悪性腫瘍のなかで、特に予後不良の病気であることは間違いなく、治療に難渋することもあります。

治療成績向上のための努力は日々続けられています。例えば、JCOG9907という臨床試験では、ステージⅡ，Ⅲの食道癌に対して、「術前化学療法（FP療法）＋手術」が有効であるとの結果が示されました（5年生存率60.1%）。これ以降、我が国では「術前化学療法＋手術」が標準治療となっています。当院では、より奏効率の高いDCF療法を術前化学療法として行ない、更なる治療成績の向上を目指しています。

参考文献：

1. Takeuchi H, Miyata H, Ozawa S, Udagawa H, Osugi H, Matsubara H, Konno H, Seto Y, Kitagawa Y. Comparison of Short-Term Outcomes Between Open and Minimally Invasive Esophagectomy for Esophageal Cancer Using a Nationwide Database in Japan. Ann Surg Oncol 2017;24:1821-7
2. Kobayashi H, Kondo M, Mizumoto M, Hashida H, Kaihara S, Hosotani R. Technique and surgical outcomes of mesenterization and intra-operative neural monitoring to reduce recurrent laryngeal nerve paralysis after thoracoscopic esophagectomy: A cohort study. Int J Surg 2018;56:301-6.
3. Kobayashi H, Kondo M, Kita R, Hashida H, Shiokawa K, Iwaki K, Kambe H, Mizuno R, Kawarabayashi T, Sumi T, Kaihara S, Hosotani R. Cause of recurrent laryngeal nerve paralysis following esophageal cancer surgery and preventive surgical technique along the left recurrent laryngeal nerve. Mini-invasive Surg 2020;30.
4. Tachimori Y, Ozawa S, Numasaki H, Ishihara R, Matsubara H, Muro K, Oyama T, Toh Y, Udagawa H, Uno T, Registration Committee for Esophageal Cancer of the Japan Esophageal S. Comprehensive registry of esophageal cancer in Japan, 2012. Esophagus 2019;16:221-45.

胃の形とはたらき

胃は、食べ物を消化吸収する臓器のひとつですが、袋状になっており、食道（喉から胃までの筒状の臓器）と十二指腸（膵臓や肝臓からの消化液がまじわる臓器）との間にあります。食道との境目となる胃の入り口部分は噴門（ふんもん）とよばれ、十二指腸へとつながっていく胃の出口部分は幽門（ゆうもん）とよばれています。
主な役割は、食事をいったん蓄えておき、粥状になるまで小さくこなして、幽門より少しずつ十二指腸（小腸）へ送りだすことです。胃を手術すると、これらの機能が低下したりなくなったりします。それを補うためには食事療法が必要となります。（後述）

胃の腫瘍（しゅよう）について

胃がん

Ⅰ）胃がんの成り立ちと進み方

胃にできる腫瘍のうち最も頻度が高く有名なものが胃がんになります。胃がんは胃の粘膜から発生し、次第に粘膜下層、筋層、漿膜下層へと深く達していきます（壁深達度）。その途中で、一部のがん細胞は胃の壁にあるリンパ管や血管に入り込んで、リンパ流にそってリンパ節に飛んだり、血流にそって肝臓や肺など離れた臓器に飛んだりします。これを転移といい、胃がんが「悪性」腫瘍といわれる所以です。

a.壁深達度

胃がんがどの深さまで達しているかは、下図のようにT1からT4までに分類することになっています。胃がんが深くなると、転移を起こしやすくなるので、一般に粘膜下層までの浅い胃がん（T1）を転移の可能性の低い早期胃がんとし、筋層あるいはそれ以上に深く、転移の可能性が充分考えられる胃がんを進行胃がんとして取り扱います。胃がんが漿膜をやぶって胃の外側に出てくると（T3）、がん細胞がおなかの中にこぼれて、腹膜に転移することがあります（腹膜転移や播種といわれる）。また、周囲の内臓にくいこんで一体となることを浸潤といい（T4）、胃がんの切除の時に他の臓器も一緒に切除しなければならなくなることがあります。これらは実際におなかの中を覗いてみないとわかりませんが、胃カメラやCT検査などである程度予想して治療方針を立てていきます。

b.移転

がんの転移には大きく分けて、①リンパ節転移、②血行性転移（肝臓や肺など）、③腹膜転移（播種）の3種類があります。胃がんでは、このなかでも比較的初期からリンパ節転移を起こすことが多いことが知られています。また、しばらくの間は胃の近くのリンパ節の転移にとどまっていることが多いことがわかっています。このため、胃がんに対する治療は、転移している可能性のある胃の周りのリンパ節を胃の病巣と一緒に切除する方法が定型手術として定着しています。
また、リンパ節転移は胃がんの進み具合を決める上でも重要です。すなわち、胃がんの進み具合は、胃がんの深さとリンパ節転移の程度で決めることになっています（進行度、ステージ）。

Ⅱ）胃がんの進み具合（進行度、ステージ）

胃がんの進み具合（進行度、またはステージと呼んでいます）は、現在 日本胃癌学会の胃癌取り扱い規約という取り決めにしたがって、治療前は I、ⅡA、ⅡB、Ⅲ、ⅣA、ⅣBの6段階に分類されます。胃カメラやCT検査などの結果、予想されるあなたの胃がんの進み具合を考慮し、治療方法を選択することになります。また、治療をした場合の胃がんの治りやすさも進み具合によって違ってきます。

Ⅲ）胃がんの治療について

以下にあげた表は、日本胃癌学会による胃癌治療ガイドライン（2018年1月改訂）に準拠したものです。現在広く一般に行われており妥当と考えられる治療方法が胃がんの進み具合に応じて、日常診療としてあげられています。

胃がんの治療方法には、①内視鏡治療（胃カメラでの粘膜切除)、②手術、③化学療法（抗がん剤）、④放射線療法があります。粘膜にとどまるような早期がんは内視鏡治療の対象となることが多いですが、たとえ早期がんであってもリンパ節に転移している可能性があるものや、それ以外の進行がんに関しては手術が最も有効な治療法とされています。手術は胃の切除と胃の周りのリンパ節を一緒に切除する方法になりますが、後の項目で説明するように、胃を部分的に残せる場合（幽門側胃切除や噴門側胃切除）と、胃を全部とる場合（胃全摘）とがあります。また、がんが大きくなって他の臓器につながっている場合には、その臓器も一緒に取る（合併切除）必要が出てくる場合もあります。

ただ、さらに遠くの臓器やリンパ節に転移がある場合（ステージIVB）は手術で取りきることはできないため、化学療法が治療法の中心となります。この場合でも、腫瘍で胃が詰まったり腫瘍からの出血が続く場合など、症状改善目的のための姑息手術（こそくしゅじゅつ）を行うこともあります。

• ＊がんの進行度によって切除するリンパ節の範囲が異なり、D1、D1+、D2と数字が大きくなるに従い範囲が大きくなります
• ⁑手術と補助化学療法を行っても再発率が高いような進行がんに対しては術前化学療法と手術を組み合わせるような集学的治療も行っています
• ⁂ステージⅣであっても化学療法後に緩和手術ではない通常の胃切除を行う場合もあります

また、病理検査といって、切除した胃がんを顕微鏡で詳しく調べて正確なステージを確認します。この場合は手術前のステージ分類と異なり、ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅢC、Ⅳといった更に細かく8段階に分類されます。通常は手術後2－3週間で結果がでますので、退院後最初に来ていただく外来で説明させていただきます。その病理検査結果のステージに応じて、手術後に補助化学療法（再発予防目的に期間限定で行う抗がん剤治療のこと）をお勧めする場合があります。

これ以外にも、がんが胃の外側に出ていないかどうか、腹膜播種がないかどうかなどを調べるために腹腔鏡でおなかの中をのぞくような検査（審査腹腔鏡）や、手術前に抗がん剤を用いる（術前化学療法）ことで、根治性（完全にがんを治す事）を出来るだけ高めることを目指す集学的治療なども積極的に行っています。

胃癌治療ガイドラインで推奨されている治療法以外にも、胃がんの治療法は多岐にわたっています。手術を行う場合でもロボット支援手術、腹腔鏡手術、開腹手術と異なったアプローチ法があります。患者様個々人のお体の状態、がんの進行状況などを踏まえた上で、ガイドラインに記載されていないような臨床試験なども含め、御本人に最良と思われる治療の選択枝を提案させていただくよう努めています。当院では、消化器疾患について定期的に消化器内科、腫瘍内科、放射線画像診断科、病理診断科、外科と合同のカンファレンス（会議）を行っており、診断から治療まで様々な科の協力のもとに日常診療を行っておりますので、診断や手術以外の治療法に関しても遠慮なくご相談ください。

胃がんの手術について

Ⅰ）患者様にやさしい低侵襲手術　腹腔鏡手術、ロボット支援手術

腹腔鏡下手術とは、おなか（腹腔内）を炭酸ガスでふくらませて、おへそからカメラ（腹腔鏡）を挿入した状態で、おなかの4-5カ所に直径１㎝程度の筒を入れて、そこから手術用の器具を出し入れして行う手術のことです。ロボット支援手術はこれを発展させたものになります。

最近ではほとんどの胃がん手術は腹腔鏡やロボットでの手術になっています。患者様の病状によっては通常の開腹手術を行う場合もございますので、お気軽に医師までお問合せ下さい。

腹腔鏡手術は、傷が小さくて患者様への負担が少ないだけでなく、拡大視効果により繊細で出血の少ない手術が可能となります。

Ⅱ）胃切除の範囲　幽門側胃切除術、胃全摘術、噴門側胃切除術

胃がんに対する手術は、胃の切除と周辺リンパ節の切除とからなります。癌の場所や進行度によって切除する範囲はかわります。術後患者様のQOL（生活の質）を重視するために出来るだけ胃全摘術を避けるなど、さまざまな工夫を行っています。

a.幽門側胃切除術

がんが胃の中央部から出口（幽門）側に存在しているときには幽門を含めた出口側の胃約3分の2～4分の3程度を切除し、入口（噴門）側の胃を残すことができます。これを幽門側胃切除とよんでいます。残った胃と十二指腸を直接つないだり、小腸を持ちあげて胃とつないだりすることで、食べ物や消化液が通るようにします。

b.胃全摘術

がんが噴門近くまで広がっている場合は、胃を全部切除する手術が必要となります。胃袋が完全になくなりますので、食道と持ち上げた小腸をつなぐことで通り道を作ります。

c.噴門側胃切除術

胃の噴門近くにある早期がんの場合は、胃全摘を避けるために噴門側胃切除という術式を行っています。胃が半分以上残るため、胃全摘の術後に比べて術後の体重減少や栄養状態の低下が少ないといわれています。

胃切除の範囲は、がんの場所や広がりだけでなくがんの進行度や患者様の年齢、体力などを総合的に判断して決めています。これ以外の術式を提案させていただくことや、手術中の状況に応じて切除範囲や術式を変更することもありえます。

手術に関連した取り組み

胃がんと告知を受けたり、手術が必要と説明されたりすると、様々な不安や疑問点が生じると思います。実際に手術を受けていただく患者さんのために、われわれが行っている取り組みをご紹介します。

Ⅰ）口腔ケア

手術を受けていただくことが決定した場合、患者様皆様に紹介状を手渡して歯科医受診をしていただいています。口腔内を清潔に保つことは術後肺炎という合併症を予防する観点からとても重要視されています。それだけでなく、胃切除をした後は咀嚼（かむこと）も大切ですので、術前より齲歯（虫歯）の治療や抜歯、義歯（入れ歯）作成などを含めてたくさんの開業医の方々と連携して行っています。

Ⅱ）栄養指導、ONS

胃を切除することで、様々な胃切除後障害が生じてしまう可能性があります。胃の働きは、食べた食事をためておき、それを蠕動により細かくしてさらに胃酸により消毒、消化して腸管に送り込むという作用があります。胃が小さくなるあるいはなくなることによりこれらの機能が失われた症状が現れます。具体的には、まず、1回で食べられる食事の量が減少します。それから、消化吸収能力が低下するために下痢をしやすくなります。また、食事が直接小腸に入るために、ダンピング症候群といって、食後早期におなかが張って痛いとか、食後2時間くらいで低血糖により冷や汗がでたり、目の前が真っ暗になったりする症状などがあります。これらの症状は月の単位で徐々に改善してくることが多いですが、完全にはとれません。体重は術後一時的に数％から10％以上も減少することがあります。徐々に再び増加しますが、胃がんが治ったとしても元通りの体重には戻りません。これらの症状を少しでも改善したり、体重減少を出来るだけ少なくしたり、体力保持のために大切となるのが食事療法です。

当院では管理栄養士による食事療法の栄養指導を入院中は2回（入院時と退院前）、そして退院後も外来にて行っています。具体的には分割食といって1回の食事量を減らして回数を増やす方法をベースに、効率よい食事の仕方や注意点などを事細かに説明しています。外来では、自宅での食事療法がスムーズに行えているかどうか、必要な栄養素を摂取できているかどうかなども評価しています。外食やアルコール摂取等について質問される方もいらっしゃいます。また、ONS（Oral Nutrition Supplementation：経口的栄養補助）といって通常の食事に経腸栄養剤や濃厚流動食を飲んでいただくことで不足分の栄養を積極的に補うことも行うなど、患者様の栄養状態が少しでも良くなるように入院中から外来まで様々な取り組みをしています。

上記のような文書に従って説明いたします。

また、当院は「胃外科・術後障害研究会」の施設会員です。胃切除後も患者さんに快適な日常生活を送っていただくために研究会が作成した冊子やプリントを活用したり、研究会が提供しているPGSASアプリなどを用いたりして、ご自身の食生活の現状をより深くご理解いただけるよう努めています。

PGSASアプリによる胃がん術後評価表。患者さんが記入した質問票内容と術式などの情報を入力することで、その時点での胃切除後障害の実態を視覚的に理解することが可能となります。

Ⅲ）クリニカルパス、胃癌地域連携パス

胃がん手術を受けられる際に、入院してから具体的にどのような経過をたどるのか、様々な疑問点があると思います。そういった医療行為がいつ行われるのかを、おおまかなスケジュール表にしてわかりやすくしたものの事をクリニカルパスといいます。当院では胃がん患者様に関してはほぼすべての術式に同一のクリニカルパスを用いています。

クリニカルパスを導入することによって、皆さまには入院後手術してからの検査や治療の流れがスケジュール表のようになっていて理解していただきやすいという利点があります。我々医療従事者にとっては、そのパス通りに経過しているかどうかを客観的に判断することで胃がん治療の標準化が可能となるだけでなく、担当している職種間（医師、看護師、薬剤師、管理栄養士等）での情報共有化を通じ、更なる医療の質の向上を目指すことができます。入院の手続きをして頂く際にお渡しし説明いたします。

手術前日の入院、術後約1週間での退院を目指します。

通常のクリニカルパスは入院から手術そして退院までの内容のみとなっています。当科では退院後の外来通院においても検査の予定や通院日程などスケジュール化したものを導入しており、「胃がん地域連携パス」と呼んでいます。主として早期胃がんの患者さんが対象となりますが、たくさんの開業医の方々と連携しており、退院してからも安心して通院していただけるように心がけています。

実際の胃がん手術を受けていただく際には説明文書に沿ってお話させて頂きます。手術という治療法を選択していただく理由、具体的な術式と、術後のリスク（合併症など）についてしっかりと理解していただき、納得してから同意を頂いています。

現在用いている術前説明文書になります。この文書に沿って説明いたします。

合併症について

手術後早期合併症としては、出血、縫合不全（胃と腸等をつないだところがうまくくっつかないこと）、膵液ろう、吻合部狭窄（つなぎ目が浮腫などで一時的に通りが悪くなること）などが起こってしまうことがあります。

また、胃の術後の後遺症としてダンピング症候群（胃の貯留能の低下、消失等が原因で起こる様々な症状）や逆流性食道炎、胃内容排出遅延、腸閉塞、胆石症等が起こってしまうことがあります。

外科的治療過程では、ほとんどの場合、クリニカルパスを用いて治療にあたります。

順調にいけば、おおよそ術後7〜10日程度で退院可能となります。その間に、管理栄養師と連携し2回程度入院中に栄養指導をし、胃が小さくなったり、なくなったりした場合の食事の仕方を指導します。

外来通院について

早期胃癌に関しては、再発の可能性が少ないため、外来通院は半年～1年に1回程度になります。胃がん地域連携パスに準じての外来通院です。

進行癌に関しては、術後補助療法をおすすめすることが多くなります。抗癌剤治療に関しては当院では腫瘍内科と連携して行っていますので、抗癌剤治療中は腫瘍内科にいったんバトンタッチしますが、抗癌剤加療が終了すれば、また、外科で3〜6か月毎に通院していただきます。

早期胃癌、進行胃癌ともに手術後5年間程度は外来通院して頂きますが、再発なく経過した場合、その後は、基本的には地域の先生に引き続きお願いすることが多いです。

当科における手術数

当科における胃がん手術数は、年間80件から100件以上になります。そのうち低侵襲手術となる腹腔鏡手術やロボット手術の占める割合は年々増加しており、2022年では95％にまで達しています。より身体にやさしく、質の高い手術を提供できるように、複数の内視鏡外科技術認定医やロボット手術支援プロクターのスタッフが中心となり治療を行っております。

胃粘膜下腫瘍

ほとんどは消化管間葉系腫瘍（GIST：Gastrointestinal Stromal Tumorの略語）と呼ばれる腫瘍になります。胃がんとは異なり、胃の粘膜からではなく、胃の壁（筋肉）の部位から発生することが多いです。リンパ節転移はほとんどありませんが、大きくなると肝臓への転移や腹膜播種を生じる可能性が高くなります。

治療方法

胃がんと異なりリンパ節を切除する必要がないため術式はまったく違うものになります。大きさが小さいもの（5cm未満）に関しては腹腔鏡手術で行っています。なかでも胃の内側に発育しているものは、通常の腹腔鏡手術では腫瘍の位置がわからず、余分に正常な胃壁を切除してしまうことで胃の変形や狭窄（狭くなること）をきたすことがあります。そのような症例に関しては、内視鏡（胃カメラ）手術と腹腔鏡手術と合同で行うLECS手術（LECS：Laparoscopy & Endoscopy Cooperative Surgery）を行っています。消化器内科と外科とでのコラボレーション手術になります。

大腸がんについて

大腸がんは、長さ約2mの大腸（結腸・直腸・肛門）に発生するがんで、日本人ではS状結腸と直腸にできやすいといわれています。
大腸がんは、大腸粘膜の細胞から発生し、腺腫という良性腫瘍の一部が悪性化して発生したものと正常粘膜から直接発生するものがあります。その進行はゆっくりですが、放置した場合、大きくなった癌が大腸の内腔を塞いで腸閉塞を起こしたり、腫瘍から出血したり、肝臓や肺などの他臓器への転移を起こす等して、生命に危険が及ぶことが予想されます。がんを取り除き、そのような危険を回避するために治療が必要です。

大腸がんの治療には、手術、抗がん剤、放射線などがありますが、治療の中心は外科手術になります。

治療の原則はがんを残すことなく、きれいに取り除くことです。癌が粘膜だけにとどまっている場合や、粘膜下層に少しの浸潤があるだけの場合には、リンパ節転移の可能性が極めて低く、内視鏡治療が可能です。粘膜下層の深い部分やそれ以深まで浸潤のある場合には、一定の確率でリンパ節転移の可能性があり（早期癌であるSM癌で10%程度）、予防的に周囲のリンパ節も取り除く必要が出てきます。そのためには手術が必要となります。

手術の種類は、①回盲部切除、②右半結腸切除、③横行結腸切除、④左半結腸切除、⑤S状結腸切除、⑥直腸切除術、直腸切断術（人工肛門造設）など、がんの局在に応じて変わります。手術の方法としては、従来から行われている開腹手術と、お腹に5mmから1cmの小さな傷を5ヶ所ほどつけて大腸を切除する腹腔鏡手術が中心となっています。

当科における大腸がん手術数は、2019年は218件の大腸がん患者に手術を行いました。そのうち179件（82％）を腹腔鏡手術で施行し、大腸がん手術の年間手術数は近隣府県の中でもトップクラスになっています。

当院では、大腸がん手術において、積極的に腹腔鏡手術に取り組んでいます。特に、腹腔鏡手術の高度技能医として学会から付与される内視鏡外科学会技術認定医の資格を持つ複数のスタッフが中心となり、より身体にやさしく、質の高い手術治療を提供できるように取り組んでいます。
また、高齢者や肥満者も腹腔鏡手術の適応外とはせず、開腹手術既往者もできる限り癒着に注意して腹腔鏡手術を行っています。全身状態（心・肺・肝・腎機能）不良者でも全身麻酔に耐えられれば適応としています。

ロボット支援下直腸手術について

大腸は臓器の構造や位置の違いを目安として、結腸と直腸に大きく分類されています。ロボット支援による結腸および直腸切除術は、腹腔鏡下結腸・直腸切除術をロボット支援下に行うものです。現在は、“ダヴィンチ”というアメリカで開発された手術支援ロボットを中心として使用していますが、近年開発された国産のロボット機器などを含めて、最先端機器の導入も予定しています。

ロボット支援下手術は、従来の開腹手術と比較して、傷が小さく痛みが軽度で、術後の回復が早い、術中の出血量が少ないなど、従来の腹腔鏡手術がもつ利点を同じく有しています。特筆すべきは、ロボット機器の最大の特徴である「複雑に曲がるロボット鉗子の支援」があるために、手術機器の先端を指のように自由に曲げることが実現できるため、術野での繊細かつ緻密な操作が可能となり、腹腔鏡手術では実現が困難な手術手技が可能になるという利点も有しています。ですので、従来の開腹や腹腔鏡手術と同様以上の利点に加えて「より繊細かつ精密な手術」が可能になります。

繊細かつ緻密な手術を行うことは、周囲臓器へのダメージの軽減、根治性の向上が期待できます。特に直腸の場合は、密接する骨盤神経叢（排尿や性機能を担っている神経）を繊細な操作で丁寧に温存することにより、術後の排尿・性機能の保持や早期の回復が期待でき、“後遺症の少ない・体に優しい”手術が可能となります。また、一般的に直腸がんというと人工肛門というイメージがあり、実際にがんが肛門に近くなればなるほど人工肛門となる可能性が高くなります。ロボット手術では、狭い骨盤内であっても精緻な動きを得意とするロボットの特性を十分発揮することで、骨盤奥深くまで操作ができることから、より多くの患者さんに肛門温存が可能となります。肛門等の機能温存を実現することは、患者さんにとって術後の生活の質向上に有益と考えられます。

以上の理由から、大腸がんにおいては、先行して直腸がんに対して積極的にロボット手術を取り入れてきました。そして、最近では結腸がんに対しても積極的にロボット手術を導入しています。

手術後の経過

術後の入院期間は約1週間ですが、がんの部位・進行度やお腹の中の状態（癒着や肥満）などで状況が異なります。個々の患者さん・ご家族へ説明を行い、十分な理解のもとに受けていただくように心がけています。さらに最新の術後回復強化プログラムを導入し、早期の回復に努めております。手術をすれば当然、生体に大きなダメージが加わります。手術によるダメージを可能な限り抑え込んで、できるだけ早い段階で、術前の元気な状態まで回復してもらおうというのが目的です。そのためには、医師、看護師だけでなく、薬剤師、理学療法士、栄養士、ソーシャルワーカー、医療事務など患者さんに係わる職員がチームとしてかかわっていきます。

手術に伴う危険性と合併症としては、出血、感染、縫合不全などがあり、ドレナージ手術、人工肛門造設などが必要になる場合があります。結腸癌手術では約1.5%に合併すると言われています。直腸手術にともなう後遺症では、神経障害（排尿障害、排便障害、性機能障害）などがあげられます。できるだけ合併症を回避できるよう予防し、それでも発生した場合はできるだけ早く発見し、対応･処置していきます。

大腸の手術（とくに直腸の手術）においては、人工肛門を作成することがあります。一時的なものになる場合もあれば、永久になる場合もあります。人工肛門を作成した場合には、看護師を中心にして人工肛門ケアの仕方について丁寧に指導します。当院には人工肛門ケア専門の認定看護師が複数名おり、退院後の長期的なフォローも行います（ストーマ外来）。

抗がん剤治療について

手術以外の治療は、抗がん剤治療があります。がんの進行度（ステージ）により異なります。大腸がんに対する抗がん剤治療には目覚ましい進歩があり、一定の効果が期待できるようになっています。

少し進行して、肝臓や肺などへの転移が認められても、手術が可能な病状であれば手術により根治できる場合があります。完全に切除することが難しい転移が起こってから、がんが発見された場合は、手術に加え抗がん剤治療が行われます。また、直腸がんに対しては、手術前に抗がん剤治療を行い、病気をより小さくしてから手術を行うこともあります。手術後の再発予防のために抗がん剤を使用することもあります。

手術後に再発した場合でも早い時期に見つかれば、切除により根治できる可能性がありますが、多くは抗がん剤治療が中心となります。抗がん剤治療は、当院では腫瘍内科と連携して行っています。抗がん剤治療に先立ち、効果があるかどうかを調べるために遺伝子検査を行い、また抗がん剤治療が円滑に行えるように、中心静脈リザーバーを留置します。 このように、大腸がん（結腸がん・直腸がん）対する手術技術や抗がん剤治療は日々進歩しており、特に、進行した大腸がんに対する治療は、手術のみならず、抗がん剤治療を含めた、総合的な治療戦略の構築が必要となります。当院では、腫瘍内科や関係診療科ともに、診療科の垣根を越えてより良い治療戦略を決定していく診療システムを導入しています。

肝臓癌の治療法には様々なものがありますが、それぞれには特徴があります。ですから治療法を選択するにあたって、まずは肝臓についてある程度理解していただく必要があります。そして皆さんと一緒に、もっとも良い治療法を考えていきましょう。

肝臓の解剖と機能

肝臓は、右上腹部に位置する臓器で、頭側半分は肋骨に囲まれています。

肝臓は、門脈・肝動脈・肝静脈の3種類の血管と胆汁が流れる胆管が複雑に絡み合ってできた脈管の豊富な臓器です。

これらの脈管をもとに左葉と右葉の二葉に分かれ、左葉と右葉はさらに外側区域・内側区域，および前区域・後区域の４つの区域，さらに8つの亜区域（S1～8）に分かれます。

肝臓は栄養を蓄える、タンパクを作る、薬や毒物を分解する、消化液である胆汁を作る・・・など多くの機能をもっています。そこで肝臓の機能を評価するにはこれらさまざまな機能を組み合わせて総合的に行う必要があり、肝臓の治療に差し当たっては以下のChild-Pugh分類に基づいて安全な治療法を選択します。

Child-Pugh分類（チャイルド・ピュー分類）
5つの項目を用いて、肝臓の働きを評価する方法です。そしてその合計点で肝硬変を初期から末期まで分けます。

肝臓の腫瘍

肝臓は良性・悪性を含む様々な腫瘍が発生し多くの腫瘍が手術の対象となりますが、外科で手術適応となる主な病気は肝癌です。肝癌には肝臓自体から発生した原発性肝癌と、他臓器の癌が肝臓に転移した転移性肝癌があります。

1. 原発性肝癌は多くが肝細胞癌で、他に肝内胆管癌などがあります。
2. 転移性肝癌は胃癌、大腸癌などの消化器癌の他に、肺癌や乳癌なども肝転移を来します。癌種によって治療方針は異なりますが、大腸癌からの転移性肝癌の場合は肝転移を切除することで根治できる可能性があるため、化学療法と併せて積極的に手術を行います。

原発性肝癌の治療

肝細胞癌の治療法には、手術（肝切除）の他、ラジオ波焼却治療、塞栓療法、動注療法、薬物療法や放射線治療（詳細は当院消化器内科 – 肝癌に対する集学的治療の項を参照ください）、肝臓移植（詳細は肝臓移植の項を参照ください）などの方法があります。

これら治療のどれが治療として最も適切かは、患者さんそれぞれの状況により変わります。そこで肝臓癌の治療方針としての指針が『肝臓診療ガイドライン』として提唱されており、このガイドラインに沿って治療を行っています。

肝内胆管癌の場合、手術適応や術式は、腫瘍の占拠部位や大きさ、リンパ節転移の有無、胆管浸潤の有無、肝内転移の有無などの進展様式を考慮し選択します。

肝切除術

切除範囲

肝切除の範囲は“肝機能を残して、癌を残さず”の概念を基に術式を決定します。具体的には腫瘍の局在や肝機能に基づいていくつかに分類されます。

手術時間はこれら術式により、３時間ほどで切除できることもあれば10時間以上かかることもあります。

切除法

肝切除の方法としては、開腹手術の他に腹腔鏡下やロボット支援下で行う低侵襲手術がありまのす。

従来行われてきた開腹手術に比べて低侵襲手術は小さな創となるため術後の回復が早く整容性の面だけではなく、出血量も少ないなどのメリットはありますが、腫瘍の位置や大きさによって低侵襲でできる手術は制限されます。現在では約7割の肝切除を低侵襲手術で行っています。

シミュレーション/ナビゲーション

術前に撮影された画像を元に３D画像を構築することで切除範囲や術式を設定し、手術の難易度や残る予定肝容量を推測することができ、過不足のない最適な術式を決定します。また術中にICG蛍光イメージングを用いて、腫瘍の描出や切除する肝領域をリアルタイムに描出させて肝切除のナビゲーションとして活用しています。

術後の経過

術後は２日目くらいから食事が始まり、入院期間は早い人で１週間程、平均で２週間程です。
個人差はありますが、術後１か月程で社会復帰できます。

肝切除術後の合併症としては出血、胆汁漏、腹水や胸水、肝不全などがあり、残念ながら合併症が生じた場合は入院期間が長くなることもあります。

肝癌手術後は残った肝臓に再発する可能性がありますので、術後も３－６か月毎に採血、エコー検査、CT検査などを受けて経過を観察します。

当科では肝移植を受けられた方や生体肝移植のドナーになられた方の外来フォローを行っています。また肝移植についてのご相談も承っています。下記に肝移植の一般的なことについて簡単にご説明します。

1．生体肝移植とは

重篤な肝臓病で内科的な治療では回復が見込めない状態の方に対して別の人から提供された肝臓を移植する治療が肝移植です。健康な人から肝臓の一部を取り出して移植する手術を生体肝移植といい、脳死ドナーからの移植を脳死肝移植といいます。生体肝移植は1988年に世界で初めて行われ、日本では1989年から始められてこれまでに10,000件以上の生体肝移植が行われています。一方、脳死肝移植は日本では1999年に初めて行われ、これまでに700件余り行われています。最近は、生体肝移植が年300～400件、脳死肝移植が年60～90件ほどとなっています。

肝移植は重篤な肝疾患のため予後不良となっている、あるいはQOLが著しく損なわれている患者さんが対象となります。種々の肝疾患が適応となっていますが、概ね下記のような病気の方に移植手術が行われています。

〈対象疾患〉

• 非代償性肝硬変（肝炎ウイルス性、二次性胆汁性、肝癌合併など）
• 先天性胆道閉鎖症などの先天性肝・胆道疾患や先天性代謝異常症
• 原発性胆汁性胆管炎、Budd-Chiari症候群、原発性硬化性胆管炎など

しかし、上記の病気であれば誰でも肝移植を受けられるわけではありません。肝移植は身体的負担の大きい治療であるため、移植を受ける方（レシピエント）の年齢は70歳まで、生体ドナーとなる方の年齢も65歳までと概ねされています（施設により異なります）。

2．手術の内容

移植手術では、まず臓器提供者（ドナー）の肝臓（全部あるいは一部）が取り出されます。脳死ドナーでは肝臓全部、生体ドナーでは肝臓の一部（外側区域（肝臓全体の約1/4）、肝左葉（約1/3）、肝右葉（約1/2～2/3））を摘出します。肝臓のどれぐらいを移植するかは、レシピエントの体格と提供者の肝臓の大きさによって決められます。

レシピエントの方の肝臓は全部取り除かれて提供者からの肝臓を移植します。移植される肝臓の血管とレシピエントの血管がすべてつながれて血流が再開すると移植された肝臓は働き始めます。次に移植された肝臓の胆管とレシピエントの胆管（または腸管）を縫い合わせて胆汁の流れ道を作り直し、おなかの傷を閉じて移植手術は終了します。通常、生体ドナーの手術で6～8時間、レシピエントの手術で10～12時間ほどかかります。

3．移植手術の危険性と合併症

肝移植は大手術で多くのリスクがあり、手術により死亡する危険性がないわけではありません。手術は肝臓手術の経験が豊富な医師によって行われますが、術前の患者さんの状態が悪い場合にはそのぶん手術のリスクも高くなります。
手術の合併症としては、出血、つないだ血管の閉塞、胆汁漏や胆管狭窄、腸閉塞など種々のものがあります。またその他にも拒絶反応や感染症、人工透析が必要になるほどの腎不全などいろいろなリスクがあります。
手術直後から複数の免疫抑制剤が投与されます。免疫抑制剤は拒絶反応を防ぐために必要ですが、本来の免疫力も低下させるため感染症が起こりやすくなるため注意が必要です。また薬剤自体の副作用として高血圧や糖尿病などで治療が必要になることもあります。
拒絶反応には急性拒絶反応や慢性拒絶反応がありますが、いずれの場合も免疫抑制剤による治療が必要です。もし治療が奏功しなければ、最終的に移植した肝臓が働かなくなり肝不全となります。そのため拒絶反応を防ぐために免疫抑制剤の服用を続けることがとても重要です。

4．術後の一般的な経過

レシピエントは術後しばらく集中治療室に入り、それから一般病棟で治療が続けられ、特に問題がなければ1～2ヶ月で退院となります。入院中は血液検査や超音波検査を何度も行い、何か問題があれば、CT検査、肝生検、胆管造影、胃カメラなどの検査が検討されます。
生体ドナーは1～2週間ほどの入院が一般的で、自宅療養を経て通常の生活に戻ります。
退院後は定期的に通院します。レシピエントは生涯免疫抑制剤の服用を行うため通院の継続が必要です。生体ドナーも術後しばらくは通院して身体状態をチェックします。

5．肝移植の成績

肝移植を受けられた方の5年生存率（移植5年後に生存している方の割合）は成人で約70-80%、小児で約80-90%といわれており、脳死肝移植と生体肝移植で差はありません。しかし、病気の種類や手術前の状態などにより成功率は異なります。
生体ドナーの安全性は生体肝移植では最大の要件です。ほとんどのドナーが日常生活に復帰できるほどに回復していますが、生体肝移植でドナーが死亡したケースはこれまでに世界で10例以上報告されており日本でも1例報告されています。

6.肝移植による利益

肝移植の最大の利益は、移植を受けないと近いうちに亡くなってしまうと思われる患者さんがこの治療により健康人と同じぐらいの生活を取り戻せる可能性があるということでしょう。しかし、肝移植の歴史はまだ浅く、移植後にどれぐらい長期にわたりこの状態を維持できるかに関してはまだはっきりとはわかっていません。

胆道について

肝臓で作られた胆汁という消化液が十二指腸に流れ出るまでの通り道を胆道といい胆管と胆嚢からなります。胆管は肝臓内で細い枝に始まり何本もの枝が合流して最終的には１本の胆管となって膵臓内を通り十二指腸の乳頭部に開口します。肝臓に近い部分から肝内胆管・肝門部領域胆管・遠位胆管・胆嚢・十二指腸乳頭部に分けられます【図1】。胆嚢は洋ナシのような形をした袋状の臓器で胆汁を一時的に貯めておく貯蔵庫の役割をしています。また胆汁は肝臓で作られる黄褐色の消化液で脂肪の消化を助ける働きがあります。

胆道の疾患 ①胆道癌

胆道癌はその発生部位によって「胆管癌」と「胆嚢癌」に分けられ、胆管癌は肝内胆管癌、肝門部領域胆管癌、遠位胆管癌、十二指腸乳頭部癌に分けられます（肝内胆管癌については肝疾患の項をご参照ください）。胆道癌は自覚症状が出にくいため早期発見することは難しいですが、病気が進行すると癌で胆管が狭くなり胆汁の流れを妨げるため黄疸（皮膚や白目が黄色くなる）の症状が現れます。また肝臓やリンパ節、その他の臓器に浸潤、転移して癌は広がっていきます。

治療法としては手術の他に化学療法（抗癌剤治療）や放射線治療などがありますが、手術が唯一治癒を望める治療法です

手術

胆道癌に対する手術の方法は癌が発生した場所によって様々で進行度によっても切除する範囲が変わります。手術内容によって手術時間は違いますが、短いものでも数時間、長い場合は10時間以上かかることもあります。

肝門部領域胆管癌では、胆管とともに肝臓切除が必要になります【図2】。

遠位胆管癌、十二指腸乳頭部癌では、胆管とともに膵頭部と十二指腸を切除する膵頭十二指腸切除が必要になります【図3】

肝門部領域から遠位胆管にまで及ぶ広範囲胆管癌の場合は、胆管とともに肝切除と膵頭十二指腸切除を併せて行う必要があります。

胆嚢癌の場合、初期であれば胆嚢摘出術で十分ですが、進行して隣接する肝臓や胆管、リンパ節などにも癌が広がっているときはその分切除範囲は広くなり、胆嚢だけでなく肝臓、胆管、リンパ節を含めた切除が必要になります【図4】。

手術前の準備

当院では消化器内科で病気の状況を綿密に評価した上で、安全性を保ちつつ、根治切除を目指した手術を行っています【図5】。

黄疸がある場合、手術の安全性に影響するため術前に胆道ドレナージという黄疸をとる処置を行います。内視鏡を使って胆管に管を入れる方法（内視鏡的ドレナージ）が主流です。
広範囲の肝切除が必要な場合には、術後の肝不全を防ぐため術前に切除側の肝臓の血管（門脈）をカテーテルで詰めて（門脈塞栓術）、残す側の肝臓の肥大再生を促してから手術を行うことがあります。

手術後の経過

術後は順調に経過すれば2～3週間ほどで退院できますが、出血、胆汁漏、膵液漏、感染症などの合併症の治療が必要になると入院期間は長くなります。
退院後は定期的に通院して血液検査やCT検査で再発の有無をチェックします。また病気の状況により内科と連携して化学療法（抗癌剤治療）を行うことがあります。

胆道の疾患 ②胆石症やその他の良性疾患

胆道に石ができる病気を胆石症といい、胆嚢に石ができる胆嚢結石症が一番よくみられます。無症状で腹部エコーやCT検査で偶然見つかることもありますが、胆石発作や胆嚢炎、胆嚢結石が胆管に流れて胆管結石となって症状を起こすこともあります。
症状としては食後や夜間に生じる右季肋部痛や右背部痛が比較的多いですが、胃痛や腰痛として自覚することもあり、痛みの部位や程度は様々です。通常、無症状の胆嚢結石でｗは手術の必要はありませんが、一度でも胆嚢結石による症状（胆石発作、胆嚢炎、胆管結石）があった場合は手術をお勧めします。
胆嚢結石以外には胆嚢ポリープや胆嚢腺筋腫症などで手術が検討されることがあります。胆嚢ポリープの大きさが1cm以上など癌の可能性が考えられる場合には手術が勧められます。

手術

胆嚢結石症などの良性疾患に対しては腹腔鏡手術で胆嚢を摘出します（腹腔鏡下胆嚢摘出術）【図6】。

おなかに3、4か所の穴をあけて腹腔鏡や鉗子（かんし）を挿入して胆嚢を摘出します。開腹手術に比べて傷が小さいため術後の回復が早いです。しかし、以前に上腹部の手術を受けたことがある方や胆嚢の炎症が強い場合には、腹腔鏡手術が難しく開腹手術で行うことがあります。

手術後の経過

通常、腹腔鏡下胆嚢摘出術の場合、手術当日に入院して翌日退院です（1泊2日）。開腹手術の場合は1週間ほどの入院が必要になります。 胆嚢を摘出してもほとんどの場合後遺症はありません。脂肪分の消化が低下し下痢気味になることがありますが、時間の経過とともに治まります

1）膵臓について

膵臓は胃の裏側、背骨の前側にある臓器で、主に２つの重要な働きをしています。
１つめは、膵液という消化液を作り、十二指腸へ分泌しています。膵液は炭水化物、たんぱく質、脂質などを分解し、食物の消化・吸収に大きな役割を果たしています。
２つめは、インスリン・グルカゴンなどのホルモンを血液中に分泌しています。これらは血液中のブドウ糖濃度(血糖値)を一定に調節するホルモンで、これらのホルモンの分泌機能に異常を生じると、糖尿病になることが知られています。したがって、膵臓を切除した場合には糖尿病が悪化する可能性があります。

2）膵疾患について

膵臓癌 (浸潤性膵管癌)

膵管から発生し、周囲に広がっていく癌です。場所により「膵頭部癌」「膵体部癌」「膵尾部癌」に分けられます。このうち膵頭部癌は十二指腸、胆管と接し、肝臓にも近いためそれらの臓器にも影響を与えます。

膵嚢胞性腫瘍

膵臓の粘液を作る細胞から腫瘍が発生したことにより「嚢胞」という大小の袋状の腫瘍が出来るものです。

3）膵臓癌の治療について

膵臓癌の治療選択

膵臓癌の治療には外科手術、手術以外の治療、支持療法があります。

膵臓癌の分類

膵臓癌の取り残しのない手術(根治切除術)が出来るかどうかの観点から、切除可能膵臓癌、切除可能境界(ボーダーライン)膵臓癌、切除不能膵臓癌の３つに分けられます。

膵臓癌では、外科切除による癌細胞の完全切除（＝根治切除）により完治する可能性があります。そのため切除が出来るかどうかが治療選択の大きなポイントになります。

癌が膵臓から遠い臓器やリンパ節および腹膜に転移している場合、膵臓に隣接する大血管などに浸潤がある場合などには、完全切除は不可能となり、化学療法や放射線治療を選択していくことになります。

最新のガイドラインでは術前化学療法を行うことで根治できる可能性が上がるため、切除可能膵臓癌に対しても積極的に手術前に抗がん剤治療を行うことが推奨されています。 切除可能境界（ボーダーライン）膵臓癌の場合、膵臓周囲の血管へ浸潤した癌を縮小させ、切除可能にする目的で手術前に抗癌剤治療や放射線治療を行う場合があります

膵臓癌の外科手術

膵臓癌の外科手術における切除範囲が、癌がどこの部位に発生しているか、どれくらいの進行度であるかによって異なってきます。

① 膵頭十二指腸切除術

膵頭部に発生した癌に対して行われる手術法です。膵頭部、十二指腸、下部胆管、胆嚢、周囲のリンパ節をまとめて切除します。
癌の周囲への浸潤が強い場合は、門脈という重要な血管を一部切除した上で再建したり（＝門脈合併切除）、上腸間膜動脈という動脈の周囲の神経叢を切除したりする拡大手術を行います。
この手術では、膵臓、胆道、胃をそれぞれ空腸とつなぐ消化管の再建手術を行い、膵液、胆汁、食物を流すルートを作り直します。

② 膵体尾部切除術

膵体部もしくは膵尾部に発生した癌に対して行われる手術法です。膵頭部を残して、膵体尾部を脾臓や周囲のリンパ節とともに切除します。脾臓を切除するのは、脾臓に関わる血管が膵体尾部の背側に背側にありそこに転移している可能性が高いためです。この手術では、消化管を再建する必要はありません。

〈腹腔鏡下膵体尾部切除術〉

膵粘液性嚢胞腫瘍などは比較的若年の女性に発生しやすく、手術創が小さい低侵襲手術として当院では良性または良悪性境界疾患に対して積極的に腹腔鏡手術やロボット支援下手術を行っています。傷が小さいため整容性に優れており、からだへの負担を減らすことで手術後の早期回復につながります。また一部の膵臓癌に対しても、癌の進み具合を考慮しながら症例を選択して腹腔鏡手術やロボット支援下手術を行っています。

③ その他の外科手術

膵臓癌やIPMNなどが膵臓の広い範囲に存在している場合、膵臓全体を切除する場合があります（＝膵全摘術）。この場合、インスリンが全く分泌できなくなるため、手術後にはインスリンの自己注射が不可欠となります。

癌が他の臓器への転移や周囲への浸潤のため切除不可能な場合で、胆管や十二指腸が癌によって閉塞してしまっているときには、胆汁や食物を小腸へと送る通路をつくる手術（＝バイパス術）を行うこともあります。最近では胆管ステントや十二指腸ステントなどの医療機器が発達してきており、手術は行わずに治療することも多くなっています。

術前化学療法について

膵臓癌に対する術前治療が標準的となってきており、切除可能膵癌および切除可能境界膵癌に対する術前化学療法を行っています。術前化学療法の利点として、腫瘍が小さくなると根治切除率の向上が得られることや化学療法に対する感受性の判断などが出来る点があります。

術後補助療法について

外科手術の後に、ステージI期以上と診断された癌であれば再発の可能性があり抗癌剤による術後補助化学療法が推奨されます。これによって癌の再発を予防したり、再発までの期間を延ばしたりすることが期待できます。

手術後早期の合併症

術後比較的早期に起こる可能性のある合併症には、以下が挙げられます。

① 膵液漏

膵臓の手術に特有の合併症です。これは「膵頭十二指腸切除術」における膵臓と小腸をつないだ部位や、「膵体尾部切除術」における膵臓の断端などから、膵臓から分泌される消化酵素を含む膵液がお腹の中に漏れ出ることです。膵液は食物を溶かす働きがありますが、胃や腸の中では粘膜が保護しているため自分の組織まで溶かすことはありません。しかしお腹の中に膵液が漏れたときには、周囲の組織を消化するように溶かし腹膜炎を併発することがあります。血管を溶かしてしまった場合には出血することもあります。膵液が漏れる膵液漏が発生しても、膵液が腹腔内に貯まらずに外へ出るように誘導すること（＝ドレナージ）が出来れば、ほとんどの場合膵液漏は自然に治癒します。膵液漏の程度によりますが、治癒まで2週間から長い場合は1ヶ月ほどの長期間の治療が必要になる場合があります。

② 出血

膵臓の周りには動脈や静脈が非常に多く、手術後に手術で操作した部位から出血する場合があります。また膵液漏に伴う合併症として出血をきたす場合もあります。輸血で対応しますが、膵液漏による動脈性の出血は血管内カテーテル治療で止血を行います。

③ 縫合不全

膵頭十二指腸切除の場合には膵臓と小腸以外にも、胆管と小腸、胃と小腸をつなぐ必要があり、つないだ場所から消化液が漏れ出る場合があります。この場合も膵液漏と同様にドレナージを行って治療をします。

④ 感染

創感染や腹腔内の膿瘍など部位と程度に応じて処置や抗生剤治療を行います。

⑤ その他

深部静脈血栓症、肺塞栓症、乳び腹水、心・肺・脳血管の合併症など

膵臓切除後の後遺症

膵臓の切除後には、長期的にいろいろな後遺症が発生することがあります。

①食事摂取量の低下、低栄養状態、ダンピング症候群、体重減少など

手術後一定の期間を経過すれば、改善していくことが見込まれます。

② 糖尿病の悪化

もともと糖尿病がない場合でも、膵臓切除によりインスリンの分泌が減り糖尿病となり、内服治療がインスリンの自己注射などが必要となる可能性があります。また既に糖尿病がある方も、術後糖尿病のコントロールが悪化する場合があります。そのような場合には、当院の糖尿病・内分泌内科の協力のもと治療を行っていきます。

③ 下痢

膵臓を切除すると、消化液である膵液の分泌が減るため、脂肪の消化がうまくいかず下痢をしやすくなることがあり、結果として脂肪肝になることがあります。膵液の代わりとなる消化酵素剤を内服して治療します。

また膵臓癌の切除のために、上腸間膜動脈という動脈の周りの神経叢を切除することで、食後の下痢を起こすことが知られています。癌の進行度合いによりますが、なるべく神経叢を温存するような手術を行うことで予防しておりますが、ある程度の症状が出る可能性があります。

4）入院から退院までの経過

通常手術前日に入院して頂きます。術後１日目から体を動かすリハビリをはじめ、水やお茶が飲めます。術後５日目にCT画像検査を行い、特に問題がなければ食事が始まり、お腹に入っている管(ドレーン)は膵液漏がないと判断されれば術後５～７日目に抜けます。合併症がなければ術後２～３週間で退院することが多いですが、膵液漏などの合併症が起こった場合は入院期間が延長します。

術後の生活として重要なポイントは、積極的に体を動かすことです。立つ練習や歩く練習をすることで順調な回復につながり、寝ている時間が長いと筋力が低下するだけでなく合併症が起きやすくなります。

術後２～３日間は傷の痛みが最も強い時期です。手術の直前に背中から入れたチューブから痛み止めの薬が持続的に入り、痛みを取り除きます。その後も定期的に痛み止めの点滴を行うなど、痛みを取り除きながらリハビリをすることが術後の良い経過につながります。

５）外来通院について

進行度によっては再発予防のための術後化学療法が推奨され、消化器内科や腫瘍内科と協力して外来で治療を行います。通常、術後5年間の外来通院が必要であり、再発していないか評価するために、定期的な血液検査とCT画像検査（または腹部超音波検査、MRI検査、PET検査）を行います。

１）鼠径ヘルニアとは？

鼠径ヘルニアは、足のつけ根がふくらむ病気です。

鼠径ヘルニアは、足のつけ根がふくらむ病気です。太もものつけ根の部分（鼠径部）の筋肉の壁が弱くなって穴が開いた状態になり、その穴を通っておなかの中の腸や脂肪が腹膜という膜につつまれて袋状に飛び出す病気のことです。「ヘルニア」とは飛び出した状態のことを指します。腸が出てくることが多いので、俗に「脱腸（だっちょう）」とも言われます。

２）鼠径ヘルニアの原因と症状

子供の病気としても知られる鼠径ヘルニアですが、子供と大人では少し原因が異なります。子供の場合は生まれつきのものですが、大人の場合は年をとって体の組織が弱くなるために起こることが多いと考えられています。年齢以外にも、重いものを持つことが多いとか長時間の立ち仕事など、おなかの壁への負担が重なることで支える筋肉の壁が部分的に弱くなってだんだん穴が開いたようになり、そこから腸や脂肪が飛び出してくるのです。出てくる場所によって、鼠径ヘルニア（足の付け根）や大腿ヘルニア（太もも下寄り）と呼びます。

３）鼠径ヘルニアの手術

ヘルニアを治すためには手術が必要です。薬で治すことはできません。また、ヘルニアバンド（脱腸帯）というヘルニアのところを押さえこむベルトもありますが、根本的な治療ではありません。

手術では、人工補強材（メッシュ）を用いて、ヘルニアの穴をふさぎ、弱くなったおなかの壁を補強します。細かい手術の方法は様々ですが、当院ではだいたい二通りの方法で手術を行っています。鼠径部を切開する方法か、腹腔鏡を用いた方法のいずれかを選択して行います。鼠径部切開法と腹腔鏡手術、どちらの方法で手術を行うかは、患者さんのお体の状態により判断しています。

鼠径部切開法では、通常、腰椎麻酔（半身麻酔）で手術を行います。場合により、全身麻酔あるいは局所麻酔で行うこともあります。鼠径部を5 cmほど切開し（おなかの厚みによって変わります）、脂肪や筋肉を分けてヘルニアの袋と穴を露出したのち、ヘルニアの袋を処理してメッシュでヘルニアの穴をおおってふさぎます（メッシュ・プラグ法、リヒテンシュタイン法、クーゲル法など）。

腹腔鏡手術では、全身麻酔で手術を行います。おへそと両脇の3か所に1㎝ほどの穴をあけて、そこにポートと呼ばれる筒を通し、炭酸ガスを注入しておなかをふくらませます。カメラを入れておなかの中からヘルニアの穴を観察し、ヘルニア周囲の腹膜をはがしてから、ヘルニアの穴をおおうようにメッシュを広げて溶けるピンで固定し、最後にはがした腹膜をかぶせて縫合します。

手術時間は、鼠径部切開法で1時間～1時間半、腹腔鏡手術で1時間半～2時間ぐらいです。これに麻酔のための時間が加わります。ヘルニアが大きい方、長年の間ヘルニアを持っていた方、肥満の方、再発ヘルニアの方、左右両側にヘルニアがある方などは、これより時間がかかります。

入院期間と術後の経過について

鼠径ヘルニアの手術の場合、手術当日の朝に手術室まで直接お越しいただき、担当医の手術前診察ののち手術室にお入りいただきます。手術終了後はそのまま病棟への入院となります。

手術後にもし傷の痛みがある場合は痛み止めの飲み薬を用意していますので、我慢せずに使用してください。時間がたてば、痛みは次第に良くなります。もともと膨らんでいたヘルニアの部分がしばらく腫れることがありますが、時間が経てばだんだん腫れはひいていきます。

順調に経過すれば、手術翌日には退院可能です（1泊2日入院）。退院後、診察のために、一度外来受診していただきます（1～2週間後）。傷口は溶ける糸で縫っていますので、抜糸の必要はありません。

退院後2～3週間ほどは、激しいスポーツや重い荷物を持つなどおなかに強い力がかかるような動作は控えてください。手術時のヘルニアの状態にもよりますが、1～2か月ほどすれば、普通の生活に戻っていただけます。

４）手術の合併症

合併症とは、手術によって起こりうるトラブルのことです。合併症が起きないように常に注意して手術を行っていますが、残念ながら合併症をゼロにすることはできません。どのような手術でも少ないながら一定の確率で合併症が起こりえることをどうかご理解ください。鼠径ヘルニアの手術で起こりうる合併症の主なものを以下にあげます。

①術後出血

出血していないことをしっかり確認して手術を終了しますが、ときに術後に出血したり、創部に血腫ができたりすることがあります。まれに輸血や止血のための再手術が必要となることがあります。

②感染

手術した傷口が感染して化膿することがあります。この場合、傷を開いて膿を出し、洗浄が必要になることがあります。また、もしメッシュに感染を起こすと、再手術をしてメッシュを取り除かないと感染がおさまらないことがあります。

③水がたまる

手術のあと、もともとのヘルニアの空間に水がたまり、あたかもヘルニアのように膨らむことがあります。漿液種（しょうえきしゅ）と言いますが、ほとんどの場合、時間が経てばだんだん吸収されてなくなっていきます。なかなかなくならない場合には、針を刺して水を抜く処置をすることもあります。

④術後の痛み

手術してしばらくは傷の痛みがありますが、時間が経てばだんだん和らいでいきます。少ないながら、慢性的な痛みやしびれが残ることがあります。

⑤ヘルニアの再発

メッシュで補強したところと別のところからヘルニアが起きて、以前と似たような鼠径ヘルニアの状態が起きることがあります。報告により多少異なりますが、数％程度に再発が起こると言われています。治療としてはやはり手術が必要になります。また、手術した側と反対側にヘルニアが出てくることもあります。

⑥アレルギー

人によっては、手術中に使用する抗生物質や麻酔薬などでアレルギーが出ることがあります。特定の薬剤にアレルギーがあることがわかっている場合には、事前に担当医にご相談ください。

⑦その他

麻酔の合併症、静脈血栓塞栓症、心臓や肺の合併症など他にも起こりうる合併症はありおますが、このような合併症が発生した場合には、最善と思われる処置を迅速に講じます。

（注）図は、株式会社メディコンの了解を得て、同社ホームページ・患者様向け説明文書などから抜粋して掲載させていただきました。

当院の救命救急センターでは、様々な年齢の患者さんや疾患の方々を可能な限り受け入れて救急医療を行っています。その中で緊急手術が必要となる腹部の救急疾患にすぐに対応可能なように、休祝日を含めて必ず当院の常勤外科医が毎日当直している体制をとっています。また、救急疾患の緊急手術においても、安全性や緊急性を考慮しながら、可能な限り患者さんの負担が少なくなるように腹腔鏡手術も行っています。

１）当科での救急診療の体制について

当院は「高度先進医療と救急医療の提供」の理念を掲げ、様々な年齢・疾患の患者さんを日々診療しながら、同時に可能な限り多くの救急患者さんを受け入れ、市民の皆様が常に安心できる医療の提供を目指してきました。当科は、この理念に従って先の項目に掲げた各臓器疾患に対する高度先進医療のみならず、救急医療の充実にも注力しています。

当院救急部では年間約36000人に及ぶ患者さんの受け入れを行っておりますが、その中には急性の腹部疾患の患者さんが多く含まれており、その症状や病態の程度によって専門的な診療や緊急手術・準緊急手術（症状が安定した後に早期に行う手術）が必要となります。この様な場合に備えて、当科では常勤外科医を当直及び待機当直として最低２名以上を常に配置し、24時間365日、可能な限り迅速に緊急手術ができる体制をとっています。

当科では年間平均1300〜1400件の手術を行っていますが、その約30%（300〜400件）を緊急手術が占めています。また、コロナ対策による手術制限がなされる環境においても緊急手術の割合は変わらず、当科の責務を果たすべく努力を続けています。そして、緊急手術においても患者さんの負担がなるべく少なくなることを目指し、腹腔鏡手術などの低侵襲で高度な先進医療を積極的に行っています。

２）高齢化社会における腹部救急診療に対する当科の役割

現在、我が国は他に類を見ない高齢化社会を迎えている国の一つです。このため、救急部を受診される患者さんのうち高齢者の割合が年々増加しています。一般に、高齢者の特徴として、１）基礎疾患（持病）が多く疾患も多岐に渡るため病態が単純でない（複雑化している）、２）症状が漫然として分かりにくい、３）意識障害や心不全の症状が併存しやすい、などが挙げられ、救急部を受診される高齢患者さんにもこれらの点が当てはまります。さらに、先に掲げた理念のもと長年に渡り救急医療に注力してきた当院の性質上、３）に相当する心不全や脳卒中など、様々な急性疾患を抱えているかかりつけの患者さんが多いことも当院の特徴の一つとなっています。

従って、腹部の急性疾患で受診される患者さんの中には、意識障害や心（循環）不全が潜んでいる場合や、逆に、実際には様々な病態が複雑に絡まったことによる全身状態の低下が引き金となり腹部の急性疾患を来しているケース、などが少なからず存在します。また、このような患者さんの診療にあたる中で、“がん”が初めて見つかる場合もあります。 このように複雑化した病態に対する救急診療では「病状の本質的原因は何か？」「どの治療から優先するのか？」、など専門性の高い診療・判断が迅速に求められます。当科は、救急部や各科の専門医と協力しながら、このような患者さんに対しても迅速かつ適切な救命治療を提供できるように努力しています。また、全身状態が低下した高齢患者さんの救命率を上げるために、緊急手術を行う場合であってもできるだけ患者さんの身体的負担が少ない腹腔鏡手術などを取り入れ、日常診療で行なっている高度先進医療かつ低侵襲な治療を行っています。

３）腹部の主な救急疾患について

緊急手術が必要となる腹部の救急疾患の例として下記があります。

急性胆のう炎（きゅうせいたんのうえん）

胆石などが原因で胆のうに急激に強い炎症が起きる疾患です。炎症が強い場合には、胆のうが壊死や穿孔（腐ってしまったり破れてしまう事）に至ることで全身に細菌が広がってしまい、時には生命に係わる危険性があります。症状は、発熱やみぞおちの痛みであったり、だるさや食欲低下を訴える方もおられます。
抗生物質で治療を行ったり、皮膚から胆のうの中に管を入れて膿を体外へ出す処置を行います。緊急手術が必要と判断される場合は、可能と判断すれば腹腔鏡手術を行っており、2019年/2020年の腹腔鏡手術の施行率は89%でした。

急性虫垂炎（きゅうせいちゅうすいえん）

一般の方が俗に“モーチョー炎”と呼ぶ疾患です。医学的には、盲腸に付着している虫垂という細い尻尾のような部分が炎症を起こす病態を指します。虫垂の中に膿がたまったり、ひどい時には破れてお腹全体に膿が広がり腹部全体の腹膜炎に至ることもあります。初期症状はみぞおちやお臍辺りの痛みで胃腸炎と診断される場合もありますが、病状が進むと発熱や右下腹の痛みなどがみられます。
炎症の程度が軽い場合には抗生物質で治すことも可能ですが、その後も繰り返すケースがあります。虫垂炎を繰り返すと手術が難しくなるケースもあり、受診された時点で緊急手術を行った方が安全で確実に治療可能と考えられる場合には手術をお勧めしています。手術は基本的に開腹ではなく腹腔鏡手術を行っており、近年2016-2020年ではほぼ100％で腹腔鏡手術で行っております。

＊最近では、術後の合併症を減らすことを目的として、重度の虫垂炎の場合であっても抗生物質や膿を体外に出す治療などで炎症を沈静化させて緊急手術を回避し、日を改めて腹腔鏡での手術を行う治療も行なっています。

腸閉塞（ちょうへいそく）

腸が詰まって閉塞してしまう疾患です。症状はおなかの張りや腹痛、吐気や嘔吐などです。多くの場合、腹部手術後に傷が治る過程において、“癒着”といって腸と手術の傷が、あるいは、腸同士がべったりとくっつく現象が起きるために、偶然に腸がねじれたり折れ曲がったりすることが原因となります。初期の段階であれば、絶食と点滴で治療を始めます。時には鼻から管を入れて腸の中の食べ物や消化液を外へ出すことで治療します。
上記の治療で改善しない場合や、ねじれが強いために血の巡りが悪くなり腸自体が腐ってしまうような場合には、緊急で手術を行います。近年では、可能と判断すればこのような病態に対しても腹腔鏡手術を取り入れています。

＊大腸がんが原因で腸閉塞が起きることもあり、消化器内科と合同で治療を行うこともあります。

消化管穿孔（しょうかかんせんこう）

胃や腸に穴があいて、食べ物や便などがおなかに広がり腹膜炎という状態になる疾患です。かなり激しい腹痛を伴い、時には循環不全（ショック）状態に陥ることもあります。ほとんどが緊急手術を要しますが、穴が開いている部位によって治療法や経過が大きく異なります。

胃や十二指腸で潰瘍が原因となって穴があいた場合は、手術をせずに治療したり、手術で破れた部分を縫い合わせるだけで改善が見込めるような比較的軽い病態が多くなります。

一方、大腸が破れた場合は、便による腹膜炎から全身に細菌が広がる菌血症（きんけつしょう）や、それが原因で全身が弱くなる敗血症（はいけつしょう）に陥りやすくなります。このため、緊急手術で人工肛門をつくったり、全身状態悪化が長引いて集中治療室での治療を要したり、最悪の場合は残念ながら救命出来ない場合もありえます。

＊癌が原因で腸に穴があくことが起きることもあります。

外傷による腹腔内臓器損傷（ふくくうないぞうきそんしょう）

当院では事故による外傷の患者さんも救急車で運び込まれてきます。特に重症の方は、救急部を中心として様々な診療科が協力して治療にあたります。治療に関しては、手術だけでなく血管のなかにカテーテルという管を入れて血管を詰めて出血を止めたりする治療（放射線科医師による）を組み合わせたりしながら、救命に全力を尽くしています。

その他の疾患

上記以外にも、鼠径ヘルニア嵌頓（かんとん、詳しくは鼠径ヘルニアの説明をご参照ください）、大腸憩室炎など、様々な腹部の救急疾患があります。疾患だけでなく、患者さんの年齢や全身の状態も異なりますので、患者さんごとに、疾患とそれに対する適切と思われる治療法、起こりうる合併症などをしっかりと説明しご理解して頂いた上で、オーダーメイドの治療を行っていくように心がけています。

当院ではロボット手術センターとして各科が一丸となって積極的に手術を行っています。ロボット支援手術の詳細についてはロボット手術センターウェブサイトをご覧ください。

外科におけるロボット支援（ダヴィンチ）手術

当院では、胃癌に関しては2018年6月から、食道癌と直腸癌に関しては2018年10月からいち早く保険診療として施行しております。最近では通常の大腸癌や膵臓癌、肝臓癌に対しても導入しており、適応疾患や症例は年々増加傾向にあります。

現在当科では、2023年5月時点で内視鏡外科学会が認定するロボット支援手術プロクターが5名在籍（臓器別で食道1名、胃1名、直腸2名、膵臓1名）しています。これはロボット支援内視鏡手術の術者として標準的な技量を取得し、他者によるロボット支援手術を円滑且つ安全に指導できる指導者（プロクター）を認定するものであり、数多くの経験と技量が必要な資格となります。

我々は、癌の根治を目指すだけでなく、術後のより良い生活を患者様に提供できる様に、出来るだけ胃を残し胃全摘回避するための噴門側胃切除や、排尿神経温存、肛門機能温存を意識した直腸手術など、ロボット手術の特性を生かすべく術後QOL（quality of life）を重視した手術も積極的に行っています。

それぞれの臓器や疾患についてダヴィンチ手術に関連したご質問等ございましたら、気軽に外科外来までご相談ください。臓器毎にプロクターをはじめとした専門医がいますので適宜対応させていただきます。

2023年5月時点で既に350人近くの患者様が外科でダヴィンチ手術を受けられています。

令和5年5月現在

鼠径ヘルニア術後疼痛に対する当院での治療について

鼠径ヘルニア術後慢性疼痛とは？

近年、鼠径部ヘルニア手術の術後合併症の一つとして、「鼠径(そけい)ヘルニア術後(じゅつご)慢性(まんせい)疼痛(とうつう)(CPIP)」が知られるようになってきました。

一般的に、鼠径ヘルニア手術後の痛みは手術後1～2週間以内をピークに、徐々に改善していきます。中には1～2週間を過ぎても痛みが続く場合もありますが、ほとんどが鎮痛薬を内服することにより痛みをコントロールすることができ、時間の経過とともに痛みは軽減し、最終的には消失します。ところが、鼠径ヘルニアの手術後3ヶ月たっても痛みが治まらない場合があり、痛みにより日常生活に支障を来す場合があります。このような状態を「鼠径ヘルニア術後慢性疼痛(CPIP)」と診断します。鼠径ヘルニア手術前には見られなかった太ももや睾丸(こうがん)の痛み、また性交時の痛みもCPIPの一つとして考えられています

鼠径ヘルニア術後慢性疼痛の頻度

CPIPは2000年頃から欧米を中心に報告されてきた疾患であり、以降たくさんの研究報告がなされています。痛みの程度によりその頻度は様々ですが、2018年にスウェーデンから発表された報告では、鼠径ヘルニア手術を受けた2万2917人の患者さんを対象にアンケート調査を行った結果、前方切開法術後の15％、腹腔鏡手術後の18％の患者さんで、術後1年たっても日常生活に支障を来す痛みがありました(Br J Surg 2018; 105: 106–112)。また、同じく2018年に報告されたドイツ・オーストリア・スイスの577施設による研究では、腹腔鏡下ヘルニア根治術を施行した2万4人の患者さんのうち、9.5％にあたる1900人で術1年後の運動時痛がありました。また、治療が必要になった患者さんは520人と、全体の2.6%を占めていました(Surg Endosc. 2018;32:1971-1983)。一度CPIPに陥ると、患者さんは痛みによる精神的ストレスのため消耗(しょうもう)し、日常生活が立ちゆかなくなります。このような背景から、海外でCPIPは鼠径ヘルニア手術の最も忌むべき術後合併症として、医療者はもちろんのこと手術を受ける患者さんにも広く認識されている疾患です。
一方、日本では海外と比べてその発症頻度は低いと報告されていますが、具体的な頻度に関しては現在調査中です。いずれにせよ、本邦では医療者にとってもまだまだなじみの薄い疾患です。

鼠径ヘルニア術後慢性疼痛の原因とその種類

現在、鼠径ヘルニア手術の標準術式はメッシュを使った根治術が一般的であることから、CPIPに陥った患者さんのほとんどがメッシュ使った手術後の患者さんです。その一方で、メッシュを入れずに手術をうけられてCPIPが発症された方もおられます。また、腹腔鏡手術は術後疼痛が少なくCPIP発症率が低い、と報告されていますが、上述のごとく腹腔鏡下手術術後にCPIPを発症する患者さんもいらっしゃいます。つまり、CPIPはどのような術式でも起こりうる術後合併症であることを認識しておく必要があります。
CPIPの痛みの種類には3種類あります。①神経障害性疼痛、②体性痛、③睾丸痛です。

①神経障害性疼痛

鼠径部には3本、骨盤腔(こつばんくう)には2本の痛みを感知する知覚神経が走行しています。手術後の創傷治癒により組織が堅くなっていくことを瘢痕化(はんこんか)といいますが、瘢痕化の過程でこれら神経をまきこんでしまうことにより発症する痛みを神経障害性疼痛といいます。また、ヘルニア手術で使用されているメッシュは時間の経過とともに縮んでいくことも知られています。縮んだメッシュに神経が引き込まれ、神経の圧迫や引きつれが起こる場合にも、この神経障害性疼痛が起こります。薬や注射の治療でも効果が見られないCPIPの多くがこの神経障害性疼痛です。

②体性痛

一方、挿入されたメッシュが周囲の組織、特に筋肉を巻き込んで縮むことにより、鼠径部や骨盤の柔軟な動きを邪魔することにより違和感や痛みを起こす場合や、骨盤内でメッシュがよれたりねじれたりすることにより堅い団子のようになり、違和感や痛みを起こす場合もあります。このような痛みを体性痛といいます。日常生活上問題になる痛みにまで発展する患者さんは多くはありませんが、いったんCPIPになってしまうと、外来での治療は困難となります。

③睾丸痛

メッシュを留置する場所は精子が運搬される輸精管のすぐ隣になります。輸精管とメッシュが固着することにより、輸精管と並んで走行している神経をメッシュが圧迫したり引きつれを起こしたりすることにより睾丸痛が起こります。輸精管自体にメッシュがめり込んで浸食することにより睾丸痛を来すこともあります。これらの場合も外来での治療は非常に困難です。

鼠径ヘルニア術後慢性疼痛の診断と治療、その成績

「痛み」は第三者がみて分かるものではなく、血液検査やレントゲンで評価できるものでもありません。そのため、病状に関して周りから理解されないことも多く、悩まれる患者さんがたくさんおられます。痛みを理解されず、適切な治療を受けられないことにより、精神的ストレスが累積し、うつ病を発症する方もいらっしゃいます。CPIPに対して有効な治療を行うためには、何が原因で痛みがおこっているかということを正確に知ることが最も重要であり、先述した「痛みの種類」を診断することが重要です。

CPIPの治療方法に確立したものはなく、国内外を問わずガイドラインでも治療に関する具体的な記載はありません。そのため、CPIPの治療は困難を極めます。
当院では「鼠径ヘルニア術後慢性疼痛」の患者さんに対して積極的に治療を行っています。段階的な診察および治療から痛みの種類・程度を診断する必要があるため、何度も病院に足を運んでいただく必要があります。当科で作成した鼠径ヘルニア術後慢性疼痛の治療アルゴリズムをご参照ください。

2023年10月現在までに鼠径ヘルニア術後慢性疼痛と診断された83人の患者さんに対してこのアルゴリズムに従って治療を行いました。手術を行わずに治療できた患者さんが29人であるのに対して、手術が必要となった患者さんは54人でした。つまり、難治性CPIPに対しては、アルゴリズムを用いた治療により疼痛を緩和させることができる一方で、手術が必要になる患者さんが数多く存在することも事実です。
CPIPに対する手術加療は一般的な手術と異なり、確立していません。そのため、患者さんの症状や前回に受けた手術内容、メッシュの留置部位などを加味して十分に術式を検討した上で行います。
一般的に手術は一定のリスクを伴うものであり、時には出血・心筋梗塞・脳梗塞・肺塞栓などの致死的な合併症を起こす場合もあります。それに加えてCPIPの手術は、メッシュを摘出し、神経障害性疼痛の場合は原因となっている神経を同定・摘出する必要があるため、非常に難易度の高い手術となります。さらにCPIPの手術に関しては、「手術の結果生じるリスク」も考慮すべきです。具体的には、「手術をしても思ったように痛みが取れない可能性」「手術前にはなかった痛みが新たに出てくる可能性」「鼠径ヘルニアが再発する可能性」などがあげられます。そのため、安易な手術の実施はしていません。十分に適応を検討し、患者さんおよびご家族と時間をかけて相談した結果、行うようにしています。
手術を受けられた患者さんにアンケート調査を行った結果、90％以上の患者さんが手術に対して「非常にもしくは概ね満足した」とお答えいただきましたが、逆に言うと100％の患者さんが満足しているわけではありません。そのためわれわれは、「手術をすれば必ずしも痛みがとれる」というわけではないことを十分にご理解いただいたうえで手術を行っています。

鼠径ヘルニア術後3-6ヶ月後にも痛みが続く方は是非ご相談ください。
本症状に関しては、毎週木曜午後の「ヘルニア外来」に問い合わせ・ご紹介いただくようお願いします。

鼠径ヘルニア手術（脱腸に対する手術）では、ポリプロピレンもしくはポリエステル製の人工補強材（メッシュと呼ばれます）を使う手術が一般的に行われており、ガイドラインでもメッシュの使用が推奨されています。メッシュがない1990～2000年以前は、自分自身の組織を縫い合わすことによりヘルニアを治していましたが、再発率が10～35％と高いため、人工補強材であるメッシュの使用が推奨されるようになった、という歴史的な背景があります。

しかし、ヘルニアという良性疾患に対して永久になくなることない異物であるメッシュを体に入れることが本当にいいことなのでしょうか？

近年、アメリカ・カナダ・ヨーロッパを中心とした海外では、メッシュを使用したヘルニア手術後の鼠径部の痛み（慢性(まんせい)疼痛(とうつう)といいます）・性交時の痛みが、メディアおよびソーシャルネットワーク上で大きくとりあげられています。専門科による詳細な分析では、メッシュをいれた場合といれない場合での慢性疼痛が起こる割合に変わりはない、と言われていますが、異物を入れることにより体内の組織（特に神経・輸(ゆ)精管(せいかん)）に悪影響を及ぼす、という報告も散見しています。2018年に発表された報告ですが、スウェーデンで鼠径ヘルニア手術を受けた2万2917人の患者さんを対象にアンケート調査を行った結果、メッシュを使った前方切開法術後の15％、腹腔鏡手術後の18％の患者さんが、術後1年たっても日常生活に支障を来す痛みがある、という回答をしています(Br J Surg 2018; 105: 106–112)。このような背景から、イギリスの国営放送であるBBCニュースでは、3度にわたってヘルニアメッシュの合併症、特に慢性疼痛に対する特集を行うなど（https://www.bbc.co.uk/search?q=Hernia+mesh&seqId=df20bf20-56a2-11ee-a0ab-558b52201976&d=SEARCH_PS）、海外ではメッシュを使用しない手術が徐々に見直されてきていることも事実です。

当院でもこれまでにメッシュをつかったヘルニア手術の後に慢性疼痛を発症し、苦しまれた患者さんを数多く診療してきました。中には、薬や注射による治療が効果なく、手術によりメッシュを摘出する必要になった患者さんも数多くいらっしゃいます。
メッシュが実際に使用されてから約20年たちますが、挿入されたメッシュが長い年月を経て人体にどのような影響を及ぼすのか、誰にもわかりません。メッシュを構成する原材料に関しても不明です。年月とともにメッシュが体内臓器（輸精管・膀胱・腸管）に侵食していく、という報告もあります (Ann Surg. 2018;267:569-575.)。当院で慢性疼痛に対して手術をうけた患者さんの中には、メッシュを入れて1０年以上経った後に痛みがあり、メッシュを摘出した患者さんも多数いらっしゃいます。
当院でもガイドラインに則って、メッシュを使用した鼠径ヘルニア手術を行っていますが、メッシュをいれない手術（組織(そしき)修復法(しゅうふくほう)といいます）も行っており、患者さん本人に選んでいただけます。組織修復法にはいろいろな方法がありますが、当院で採用しているのはShouldice（ショールダイス）法という方法で、術後再発・慢性疼痛の起こる頻度が少なく、組織修復法の中で最も優れている術式です。Shouldice法の術後再発率は、発祥の地であるShouldice clinicからの報告では1.15％で、原法通りに手術を行えばメッシュを用いた手術と同等、もしくははるかに上回る成績を収めることができます。当院ではそけいヘルニア手術をうけられる患者さんに対してクリティカル・パスを全例で導入しており、メッシュを使わない手術の入院日数は2泊3日となりますが、運動制限などは腹腔鏡手術・メッシュを使った手術と全く同じです。

その一方で、Shouldice法は複雑で再現性が難しい手術であることから、日本で取り入れている施設はありません。
当院外科医師の成田は、Shouldice法発祥の地であるカナダのオンタリオ州にあるShouldice Hospitalに手術見学に行き、3日間にわたり、15件の手術に参加し、Staff surgeonに直接手術手技を細かく指導してもらいました。それ以降、Shouldice法による組織修復法を患者さん本人と相談の上、慎重に行っています。Shouldice法を用いた組織修復法はすでに保険診療で認められている手術であるため、実際に行うことに何ら問題はありません。なお、前立腺がんに対する根治手術を受けた後の患者さんや、大腿ヘルニアの患者さんはこの手術を受けることができません。そけいヘルニアの再発に対する手術の場合も適応から外れることがあります。

もし、鼠径ヘルニア手術を受ける方で、「メッシュなし」の手術を希望される方は当院外科外来にご連絡ください。
本症状に関しては、毎週木曜午後の「ヘルニア外来」に問い合わせ・ご紹介いただくようお願いします。

※本コンテンツは、医師の方を対象とし、当医療機関についての理解を深めていただけるよう作成しているものであり、一般の方を対象とする宣伝・広告等を目的としたものではありません。 はじめまして、神戸市立医療センター中央市民病院　外科・移植外科部長の貝原 聡（かいはら さとし）です。
当科は地域の基幹病院として、胆石症、鼠経ヘルニアなどの良性疾患から、胃癌、大腸癌、肝癌などの悪性疾患まであらゆる消化器疾患に対応しております。また救急疾患については24時間365日対応しております。スタッフ8名と専攻医7名を有し、消化器外科、救急外科、移植外科と幅広い領域において、一般外科、上部消化管外科、下部消化管外科、肝胆膵外科のエキスパートを揃えて診療し、各診療科との連携も迅速かつ強固であり、集約的に治療を行えることも当院の大きな強みとなっています。
大腸癌の国内年間罹患数は、現在15万人を超えており、その治療機会は増加してきています。本日は大腸癌に対しての外科治療と抗癌剤治療について、当院での取り組みの一部をご紹介いたします。大腸の低侵襲手術については、外科医長の橋田 裕毅（はしだ ひろき）が、肝転移に対する手術加療については、外科医長の北村 好史（きたむら こうじ）が、化学化学療法については、腫瘍内科部長の安井 久晃（やすい ひさてる）が担当いたします。

貝原 聡
院長補佐
外科・移植外科 部長

大腸癌に対する低侵襲手術適応範囲の広さと術後合併症の成績に強み

外科・移植外科 医長
橋田 裕毅（はしだ ひろき）
専門分野
消化器外科、大腸外科、内視鏡外科
学会専門医・認定医
日本外科学会専門医・指導医
日本消化器外科学会専門医・指導医
内視鏡外科学会技術認定医 など

大腸癌に対しての当外科の最大の特徴は、低侵襲アプローチと腫瘍学的アプローチの両立を目指しているところです。従来から腹腔鏡手術を積極的に取り入れており、その件数は増加してきており、9割近くになります。

低侵襲で質の高い手術を提供できるように取り組んでおり、また、高齢者や肥満者も腹腔鏡手術の適応外とはせず、開腹手術既往者も癒着に注意して腹腔鏡手術を行っています。全身状態（心・肺・肝・腎機能など）不良者でも全身麻酔が可能であれば適応とし、さらに巨大腫瘍、他臓器浸潤などの一部以外も腹腔鏡手術の適応とし、日本内視鏡外科学会技術認定医を中心として実施しています。当院では、この10年で2000例近くの大腸癌手術を施行しています。

術後合併症基準のClavien-Dindo分類Grade IV以上の合併症は1％以下で極めて低率であり、安定した成績を残しています。術後平均在院日数では7.3日でありました。

直腸癌ではほぼ全例でロボット手術を実施　根治性と予後の向上

ロボット手術の執刀は、ロボット手術術者認定を受けた医師が行っています。直腸癌に対するロボット支援手術は従来の腹腔鏡手術の利点をさらに向上させることができると考えられていて、現在、直腸癌ほぼ全例でロボット手術を実施しています。

ロボットは多関節の鉗子を持ち、従来の腹腔鏡手術では難易度の高い骨盤底の操作も、複雑で細やかな手術手技が可能となり、直腸癌に対する根治性の向上が期待できます。
Firefly イメージングシステムにより、リアルタイムに近赤外線ならびに可視光による組織の評価が可能で、縫合不全の対策になり、また下腹神経や骨盤内臓神経を温存することにより、術後の排尿・性機能の保持や早期の回復が期待され、後遺症の少ない低侵襲手術が可能となります。

またロボット手術では、狭い骨盤内であってもロボットの特性を十分発揮することで、骨盤奥深くまで操作ができることから、肛門温存が可能となり、永久人工肛門を回避することが出来ます。

ステージ4でも根治を目指す集学的治療

外科・移植外科 医長
北村 好史（きたむら こうじ）
専門分野
消化器外科、肝胆膵外科、救急外科
学会専門医・認定医
日本消化器科学会専門医・指導医
日本肝胆膵外科学会高度技術専門医
日本救急医学会救急科専門医 など

転移再発大腸癌であるステージ4において、大腸外科医、肝臓外科医、腫瘍内科医など多方面からのアプローチにより根治を目指しています。
当外科では毎年20件程度の転移性肝腫瘍に対する手術を行っております。過去の実績をもとに、肝切除の適応を決めています。

腫瘍個数4個以上または腫瘍サイズ5cm以上の肝転移を切除可能境界域肝転移と定義し、これら切除可能境界域肝転移を持つ症例に対してはまず術前化学療法を行ってから切除を行うという方針にしています。
再発した患者さんでも約半数は肝臓だけの再発であり、切除可能であれば再発部位に対しても積極的に切除を繰り返すことで、予後の改善・治癒が見込めます。

肝転移に対しては外科切除を積極的に実施

その件数は増加してきており、腹腔鏡手術での切除も急増しています。肝切除術はその解剖学的な特徴から高難易度のことが少なくありません。肝胆膵外科高度技能専門医を中心に、根治切除を目指しています。従来行われてきた開腹手術に比べて腹腔鏡手術は術後の回復が早く整容性の面だけではなく、出血量も少ないなどのメリットはありますが、腫瘍の位置や大きさによっては腹腔鏡下でできる手術は制限されます。現在では約8割の肝切除を腹腔鏡下で行っています。

切除困難な症例に対しては化学療法を併用

肝予備能が、限界よりも小さい場合は切除不能と判断せざるを得ませんが、化学療法により腫瘍が小さくなることで切除が可能となることがあります。手術前に門脈塞栓により残肝を増加させる処置や、手術を2回に分けて切除する方法（2期的肝切除）を選択することで、切除困難とされる肝腫瘍も切除できる症例があります。

術前に撮影された画像を元に3D画像を構築することで切除範囲や術式を設定し、手術の難易度や残る予定肝容量を推測することができ、過不足のない最適な術式を決定します。
また術中にICG蛍光イメージングを用いて、腫瘍の描出や切除する肝領域をリアルタイムに描出させて肝切除のナビゲーションとして活用し、より質の高い安全な手術を提供しています。

肝被膜下にある小病変は、術中超音波では描出が難しいことがあり、ICG蛍光イメージングを用いて腫瘍を同定しています。

日進月歩の化学療法

腫瘍内科 部長
安井 久晃（やすい ひさてる）
専門分野
固形がんの薬物療法、サポーティブケア（支持療法）、がんゲノム医療
学会専門医・認定医
日本内科学会 認定内科医・指導医
日本臨床腫瘍学会 がん薬物療法専門医・指導医 など

①肝転移切除後の補助化学療法

当院が中心となって行った多施設共同臨床試験では、肝切除後に補助化学療法を加えることにより、良好な結果が得られています。肝転移の治癒切除後の補助化学療法として、カペシタビンを1サイクル、カペシタビン+オキサリプラチン（CAPOX）を4サイクル投与し、5年間の無再発生存率と全生存率はそれぞれ65.2％、87.2％であり、最も多かったグレード3以上の毒性は、好中球減少でした（29％）¹⁾。肝切除後の化学療法は副作用が強く出るとされていますが、腫瘍内科でのマネージメントにて、十分な治療が継続され、良好な生存率が得られています。
1）Satake, et al. The Oncologist 2021;25:1–8

CAPOXによる3ヶ月間の補助化学療法は忍容性があり、肝転移治癒切除における有望な戦略のひとつと考えられます。そのうえで今後は遺伝子の特徴による個別化医療を進めていく必要があると考えています。

②切除不能肝転移に対する術前化学療法

分子標的薬の導入により、一見切除不能に見える多発肝転移であっても、化学療法で腫瘍縮小が得られれば切除可能となるケースがあります。腫瘍細胞のバイオマーカー（RAS/BRAF遺伝子変異、マイクロサテライト不安定性、UGT1A1遺伝子多型）を検査した上で、最適な化学療法レジメンを選択し、腫瘍内科医がしっかり治療を行います。初回治療であれば60～70％程度の奏効が得られ、根治切除が可能となる割合も20～30％程期待できます。治療効果は6～8週毎に評価し、外科と連携を取りながら、適切な手術のタイミングを検討します。
最近は、免疫チェックポイント阻害薬を用いた新規治療（治験）など、効果が期待できる新しい治療選択肢が増えています。2次治療以降であっても、腫瘍縮小により切除が可能となる可能性もあります。
大腸癌は、ステージ4であっても根治切除ができれば治癒につながる可能性があるため、切除の可能性を諦めず、外科と腫瘍内科がタッグを組んで最善の治療ストラテジーをご提示いたします。

外科、腫瘍内科へのご紹介方法と診療フロー

当科への紹介には当院ホームページに記載されているFAX予約もしくはWeb予約をご利用ください。Web予約ではこちらから専用のIDとパスワードを配布しますので、そこから専用のサイトにアクセスして、空いている枠へ直接予約が可能となっています。 新患外来は、すべての曜日で9～11時の予約が可能です。当院受診後は治療方針が決まり次第ご連絡を差し上げます。通常手術日の1日前に入院していただき、通常術後1週前後で退院となります。患者の希望によりご紹介いただいた先生へ地域連携を通じて紹介させていただいています。

先生方へのメッセージ

大腸癌では、高度進行癌であっても、手術、化学療法を含めた集学的治療により、長期予後が期待できるようになってきました。また高齢であるからという理由で手術を躊躇されることもありますが、当院では低侵襲手術により、80歳以上、場合によっては90歳以上でも安全に手術を行ってきた実績があります。手術の適応が不確定でも構いませんのでまずはご紹介ください。どのような症例でも対応させていただきます。

腫瘍内科での治療が必要であれば、院内紹介をいたします。私たちのモットーは、市民病院の外科として質の高い医療を提供していくことです。病診連携、病病連携を充実させ、地域の先生方に、当院の医療機能を利用していただくことが重要であり、今後もより緊密な連携を宜しくお願い致します。