診断書・証明書などの申し込みについて

診断書・証明書などの申し込みについて

受付窓口・受付時間

  • 平日(月曜日~金曜日) 8:30~17:00
  • 2階総合受付内の文書窓口

申込上の注意点

  • 生命保険会社用診断書、証明書や各種公費制度の診断書は指定様式がございますのであらかじめ指定用紙をお取り寄せの上、お申込みください。
  • 書類作成にあたり診察、検査が必要な場合がございます。
  • 診断書は、診療科ごとにお申し込みが必要となります。
  • 申し込み時に文書代金のお支払いをお願いいたします。

申込方法

  • 2階総合受付内文書窓口にて、当院所定の「書類(診断書)依頼書」に必要事項をご記入いただき、申し込み書類と併せてご提出ください。(受付完了時に患者様控えをお渡しいたします。)
  • お申込の際、ご本人確認をさせていただいております。

下記のものをご用意ください。

申込者ご用意いただくもの
患者さんご本人
  • 身分証(保険証・免許証等)
  • 診察券
  • リストバンド
患者さんご本人以外
(ご家族・代理人)
  • 患者さんの身分証コピー(保険証・免許証等)
  • 患者さんの診察券
  • 患者さんからの委任状もしくは同意書
  • 申込者の身分証(保険証・免許証等)
  • 戸籍謄本コピー(患者さんが死亡されている場合)

※診察券・リストバンドのみご持参の場合はご本人確認の為、生年月日・ご住所の確認させていただきます。

作成期間

申込日より、通常2週間~3週間程の時間をいただいております。

受取方法

「来院」受取

2階総合受付内文書窓口でお渡しいたします。申込時の「書類(証明書)依頼書」控えをご持参ください。

「郵送」受取

普通郵便で郵送いたします。

申込時に文書窓口にて送付先住所のご記入と切手代のお支払いをお願いいたします。

申し込み文書一覧例

直接、文書窓口でお申込みいただける書類

  • 各生命保険会社(入院・手術・通院)証明書診断書
  • 各損害保険会社(入院・手術・通院)証明書診断書
  • 各共済(入院・手術・通院)証明書診断書
  • 傷病手当金請求書(入院期間分)
  • 出産育児一時金申請書・請求書
  • 出産手当金支給申請書・請求書
  • 受診状況証明書
  • 出産証明書

医師(主治医)に作成依頼の申し出が必要な書類

  • 病院書式診断書
  • 診療情報提供書(介護施設等提出用)※1
  • 傷病手当金請求書(外来通院分)
  • 労災
  • 各種年金診断書
  • 後遺障害診断書
  • 各種身体障害者診断書・意見書
  • 特定疾患(臨床調査個人票)
  • 重症患者認定申請用診断書
  • 小児慢性疾患
  • 各種自立支援医療診断書
  • 精神障害者保健福祉手帳診断書
  • 自立支援医療(更生医療)意見書
  • 自立支援医療(育成医療)意見書
  • 医学的意見(判定)書
  • 就業に関する主治医の意見書
  • 受診報告書
  • 障害報告書
  • 同意書(マッサージ・しんきゅう・はり)
  • おむつ証明書
  • 補装具費支給意見書
  • 肝炎治療受給者証証明書

(※1)他病院への診療情報提供書(紹介状)をご希望の場合診察時に直接、医師(主治医)へご相談ください。
その他の証明書・診断書についてご不明な点がございましたら、2階総合受付内文書窓口におたずねください。