ロボット手術センター

神戸市立医療センター中央市民病院 ロボット手術センター「安全かつ円滑に、ロボット支援(ダヴィンチ)手術の拡充を図るために。」

ロボット手術センター

世界的に日常診療のひとつとなったロボット手術は、日本では平成26年に泌尿器科領域で前立腺がんに対し保険診療がはじまりました。ここでのロボット手術は、従来の腹腔鏡・胸腔鏡にロボットを装着して行う手術のことです。創が小さくて、さらに腹腔鏡では炭酸ガスによる気腹の圧力によって出血が少ないという利点に加えて、拡大、立体視ができ、自由に動く鉗子によって細かい操作ができます。術者は遠隔操作により、カメラと3本の腕をひとりで自由自在に動かすことができます。当院では、平成26年1月にダヴィンチSiを使ったロボット支援手術を開始しました。令和元年8月にはダ・ヴィンチXiを新規導入し2台体制となり、同年11月にはSiをXに機種変更し、ダ・ヴィンチXiとXの2台で診療を行っております。

2年ごとの診療報酬改正において、平成28年には腎がんの腎部分切除術、平成30年には心臓弁形成術、縦隔腫瘍、肺がん、食道がん、胃がん、直腸がん、膀胱がん、子宮体がん、子宮筋腫などの良性子宮腫瘍、令和2年には、胸腺摘除、膵臓がん、腎盂形成術、骨盤臓器脱手術に適用され、心臓血管外科、呼吸器外科、消化器外科、婦人科など多くの診療科の術式でロボット手術が承認されました。当院では平成29年5月にロボット手術センターを新設し、耳鼻咽喉科、胸部外科、消化器外科、泌尿器科、産婦人科領域など、今後のさらなる広がりを見据えてロボット手術の拡充を図るとともに、看護部、ME、事務なども含め関係部署の連携・調整体制を強化しております。

新規術式を導入するには、ロボット手術認定医の育成、複数回にわたって指導医(プロクター)を招聘して手術の導入、認定施設取得のための症例数の確保が必要です。認定医取得のためには、個々の医師が、シミュレーターを使用した練習、動物でのトレーニング、教育指定施設での手術見学が義務付けられております。また認定施設取得前には病院による一部費用負担が生じます。

そして最も重要なのが、安全に新規術式導入を行うことにあります。手術を受ける患者さんに重大な危険が及ぶことのないよう、関係部署が緊密に連携をとり、導入前にシミュレーションを繰り返し行い、手術前後で疑問点、不備なところを洗い出し解決しながら、円滑な導入ができるように手助けすることがこのセンターの使命であります。

ロボット手術センターの概要・構成診療科

当センターの構成診療科と対象手術、手術概要を表1に示します。

表1

構成診療科対象手術備考
泌尿器科
  • 前立腺がん(全摘除術)
  • 腎がん(腎部分切除術)
  • 膀胱がん(膀胱全摘除術)
  • 腎盂尿管移行部狭窄症(腎盂形成術)
  • 骨盤臓器脱(仙骨膣固定術)
通常の保険診療として平成26年より前立腺がん、平成28年より腎がん、平成30年より膀胱がん、令和2年より腎盂形成術を実施しています。
令和2年より骨盤臓器脱(4例まで)に対し手術料のみ病院負担で開始しています。
前立腺がん  649例
腎がん    220例
膀胱がん    40例
(令和2年3月現在)
外科
  • 胃がん
  • 食道がん
  • 直腸がん
胃がん:平成30年6月より保険診療として実施しています。
食道がん・直腸がん:平成30年10月より保険診療として実施しています。
産婦人科
  • 子宮体がん
  • 子宮頸がん
  • 良性子宮腫瘍(子宮筋腫など)
早期子宮体がん:平成30年10月より保険診療として実施しています。
耳鼻咽喉科
  • 中咽頭がん
  • 下咽頭がん
  • 声門上がん
順次対応していきます。
呼吸器外科
  • 肺がん
  • 縦隔腫瘍
順次対応していきます。
心臓血管外科
  • 僧帽弁閉鎖不全症
手術申請の条件は満たしており申請準備中。今年中に開始できる見込み

当院におけるロボット支援(ダヴィンチ)手術

泌尿器科

当院泌尿器科ではこれまで400例を超える腹腔鏡下根治的前立腺全摘除術を行ってきました。この経験を生かして平成26年1月のダヴィンチ手術1例目の導入は、全く問題なく順調でした。令和2年4月にロボット支援根治的前立腺全摘除術650例に達し、引き続き制癌と機能温存の向上を目指したいと思っております(図1)。また腎癌の部分切除術も保険適用前の平成27年2月に開始し、令和2年3月までに220例施行しました。三次元の視野に加え、繊細な動きのできるハサミでの切開と縫合操作の容易さから、腹腔鏡に比べ腎動脈を阻血する時間は短縮され、術後の腎機能温存も有意に向上しています。保険適用開始前から始めた膀胱全摘除術も40例に施行しております。令和2年4月より腎盂形成術と仙骨膣固定術も開始しました。

図1:当院泌尿器科における前立腺全摘除術の術式の年次変遷を棒グラフ化した画像
図1:当院泌尿器科における前立腺全摘除術の術式の年次変遷

外科

当院では、胃癌に関しては2018年6月から、食道癌と直腸癌に関しては2018年10月から保険診療として行っています。ダヴィンチ手術自体は通常の腹腔鏡手術や胸腔鏡手術と同等の手術費用で可能となっており、患者様に負担していただく費用(自己負担限度額)は、高額医療費制度が適応されます。詳細は下記をご確認ください。

現在は、食道癌はほぼ全例がダヴィンチ手術で施行されており、胃癌や直腸癌も腹腔鏡手術の中でダヴィンチ手術の占める割合が年々増えてきています。胃癌に関しては幽門側胃切除術や胃全摘術だけでなく機能温存すべく(胃をできるだけ残すために)噴門側胃切除術も行っています。直腸癌に関しては根治性を保ちつつ神経温存によって排尿排便機能の低下を出来るだけ避けるような術後QOL(quality of life)を意識した手術を行っています。

それぞれの臓器や疾患についてダヴィンチ手術に関連したご質問等ございましたら、気軽に外科外来までご相談ください。臓器毎に主とした専門医がいますので適宜対応させていただきます。

婦人科

婦人科悪性腫瘍(子宮がんや卵巣がんなど)に対する腹腔鏡下手術は、初期子宮体癌に対して平成26年に保険適応となり、当院ではこれまで200例以上に対して腹腔鏡下子宮体癌根治手術を行ってきました。腹腔鏡手術は開腹手術に比較して患者さんにとって低侵襲(=体への負担が少ない)で、術後の痛みが少なく回復が早いことが特長です。ロボット支援(ダヴィンチ)手術は腹腔鏡手術の延長上に位置付けられ同様に低侵襲ですが、腹腔鏡手術と異なりロボットの鉗子は360度動かすことが可能で、また高解像度の3D画像で手術を行うことができるため、狭い骨盤内でより緻密で丁寧な手術が可能になります。

初期子宮体癌に対するロボット支援(ダヴィンチ)手術は、平成30年4月に保険適用となりました。当院では平成30年4月から本手術を導入し令和2年3月までに約40人の患者さんにこの手術を行って、患者さんのより良い術後生活に貢献しています。また令和元年に導入された新機種のXi, Xでは、これまで以上に低侵襲でかつ多くの患者さんに適しており、我々にとっても扱いやすくなっています。

心臓血管外科

当科では以前より僧帽弁閉鎖不全症に対する右小開胸での僧帽弁形成術を行っています。最近は完全内視鏡下ですべての手技を行っており、ロボット手術と全く変わらない皮膚切開でのアプローチが可能となっています。ロボットの申請条件はすべて満たしており、今年中に申請と開始を行えるように準備中です。より多くの患者さんに我々の経験を生かした質の高いロボット手術をご提供できることになると思います。

ロボット支援(ダヴィンチ)手術の特徴(表1、2)

ダヴィンチはその三次元の拡大視野と操作性に優れ、腹腔鏡による気腹圧で出血量が少なく、回復がはやいという利点があります。一方で、機器本体や鉗子類のコストが高く、触覚がない、緊急時の対応がしづらいという欠点もあります。

表2:従来手術と比べたダヴィンチ手術によるメリット・デメリット

 メリットデメリット
患者さんにとって
  • 傷が小さい。
  • 出血量が少ない。
  • 手術時間が短く、術後の回復が早い。
  • 入院期間が短い。
  • 入院費用が高い。
  • 緊急時の対応がしにくい。
術者・病院にとって
  • 視野が非常に広く、従来に比べ約10~40倍での視野を得ることが可能。
  • 機器の自由度が高く、人間には不可能な角度に機器を曲げての執刀が可能。
  • 縫合がどんな深く狭いところでも容易に可能。
  • 機器の維持コストが非常に高い
  • 直接執刀するわけではないので、感触がない。

表3:開放術・ロボット支援手術・腹腔鏡手術の比較

 従来手術ダヴィンチ腹腔鏡
大きい 小さい 小さい
体位 適度 時に過度 時に過度
気腹 なし あり あり
視野 1〜4倍 10〜40倍 2〜10倍
立体感 あり 強調 3Dカメラあり
器具の自由度 人の手と同じ 人より自由度多い トロカー*により制限
縫合操作 深い狭い所では困難 どこでも容易 極めて困難
出血量 時に多い 少ない 少ない
手術時間 短い 短い やや長い
緊急時 対応しやすい 対応しにくい やや対応しにくい
術後の回復 遅い 早い 早い
入院期間 長い 短い 短い
入院費用 やや安い 高い やや高い
機器のコスト やや低い 非常に高い やや高い

*トロカー:腹腔鏡・胸腔鏡では体壁に筒状のものを留置して、ここから種々の器具を挿入して手術を行います。

わが国におけるロボット支援(ダヴィンチ)手術

わが国では2010年にダヴィンチSの使用が認可され、2012年に前立腺癌に保険適用されました(図8)。同年ダヴィンチSiが導入され、2014年には腎癌の腎部分切除術に保険適用されました。2015年には13,000件以上の手術が行われていますが、ほとんどが泌尿器科で行われています。2016年6月現在、国内に228台のダヴィンチが導入され、米国の2,300台についで世界第2位のダヴィンチ保有国です。2018年には心臓弁形成術、縦隔腫瘍、肺がん、食道がん、胃がん、直腸がん、膀胱がん、子宮体がん、子宮筋腫などの良性子宮腫瘍、2020年には、胸腺摘除、膵臓がん、腎盂形成術、骨盤臓器脱手術に適用され、今後心臓血管外科、呼吸器外科、消化器外科、婦人科など多くの診療科へ急速に広がる可能性があります。

ロボット支援(ダヴィンチ)手術

ダヴィンチは米国Intuitive Surgical社製で、三つのパーツから成り、術者が座って手術操作をするサージョンコンソール、手術のベッドサイドで実際にカメラと3本のアームを動かすペイシェントカート、この両者をつないで画像をサージョンコンソールや周辺のモニター・録画装置に送り、術者からの指令をペイシェントカートに伝えるビジョンカートがあります(図1)。

術者は操作用のコンソールに座り、拡大された3Dのハイビジョンの画面を見ながら、カメラと3本のアームを、手足を使って操作します(図2)。自由度が人間よりひとつ多い手首を持つエンドリスト(図3)によりあらゆる方向の切開や縫合が可能となり、あたかも自分の手が患者の体の中にあるようなイメージで手術ができます(図4)。モーションスケーリング機能により、例えば3cmコントローラーを動かしても鉗子は1cmしか動かないFine設定が可能で、通常の指の動きで顕微鏡下手術のような繊細な手術が可能です(図5)。また手ぶれを吸収する装置もついており、術者の能力を最大限に引き出します。

(図1)ロボット本体・モニターと電気メス・術者の操作用を図示した画像
図2:ロボット本体・モニターと電気メス・術者の操作用
(図2)コンソール内のファインダー(のぞき窓)と三次元(二眼)カメラを図示した画像
図3:コンソール内のファインダー(のぞき窓)と三次元(二眼)カメラ
(図3)七つの可動域を持つエンドリストを図示した画像
図3:七つの可動域を持つエンドリスト
(図4)操作ハンドルと縫合の様子を図示した画像
図4:操作ハンドルと縫合の様子
(図5)モーションスケーリング機能を図示した画像
図5:操作ハンドルと鉗子の動きの比率を3段階で調整
 

ロボット支援(ダヴィンチ)手術の開発と世界の状況

ダヴィンチは1990年代に米国陸軍が、遠隔操作で戦場の兵士の治療を行う目的で開発を依頼しました。湾岸戦争が予想より早く終結したため民間で開発を続け、2000年にダヴィンチスタンダードが発売されました。2006年には第2世代のダヴィンチSが登場し、米国では年間65,000件あった開腹前立腺全摘術が2010年には11,000件に減少し、ダヴィンチによるものが67,000件と8割を超えるようになりました。2009年に第3世代のダヴィンチSi、2014年に第4世代のダヴィンチXi、2017年にダヴィンチXが発売されて現在に至っております(図6)。

(図6)ダヴィンチ3機種(Si・X・Xi)を横に並べた画像
図6:ダヴィンチ3機種(Si・X・Xi)

当院で現在導入されているダヴィンチXiの最大の改良点は、天吊りの支点から4本のアームが配置され、アームの関節が増え、可動性がSiよりも広くなったことです(図7)。支点を中心に4本のアームが回転することにより、ペイシェントカートを移動させることなく、方向の異なるアプローチで手術が可能になります。アーム同士の干渉を回避する装置も装備され、狭い術野でも手術が容易になりました。また、カメラが12㎜から8㎜に縮小されたため、どのポートからもカメラを挿入でき、手術の幅が広がりました。もう1台導入されたダヴィンチXは、SiとXiの中間の形態をしており、Siよりスリムになり、カメラが8㎜になったことにより操作性が向上しました(図6)。ダヴィンチXiとXはカメラや鉗子を共用できるという利点もあります。

(図7)ダヴィンチXiの画像。アームの可動性が向上した。
図7:アームの可動性がよくなったダヴィンチXi
 

韓国、中国で国内に限って使用可能なロボットがあるのを除いては、ダヴィンチ以外に手術用ロボットは未だ登場しておりませんが、国内外で開発にしのぎを削っている状況で、2020年代にはいくつかの機種の登場が期待されます。

全世界においてダヴィンチによる手術は年間100万件以上行われており、診療科としては泌尿器科、婦人科、外科がほぼ1/3を占めますが、外科の増加が多くなっております(図8)。適応されている臓器は、喉咽頭、食道、肺、心、胃、肝、膵、直腸、腎、膀胱、前立腺、子宮で、国により保険事情が異なるため一概には言えませんが、適応術式も年々増加しております。

(図7)世界におけるダヴィンチ手術件数をグラフにした画像
図7:世界におけるダヴィンチ手術件数
 

今後のロボット支援手術の展望

2年ごとに保険収載されるロボット支援手術が増えてきておりますので、近い将来、体腔鏡で行われているほぼ全ての手術がロボットで行われるようになると予測されます。国内外で新規ロボットの開発が進めば、価格競争によりコストの低下が期待でき、益々世界中でロボット支援手術が普及していくものと思われます。

さらに技術革新により、コンパクトなもの、アームが独立したもの、触覚やナビゲーションシステムをもったものなどが登場し、AIの導入により人間の手で操作しないロボットも開発されます。このように、ロボット医療は益々進化していくことが期待されます。

2020.4.16(文責)ロボット手術センター長兼泌尿器科部長
川喜田睦司